140例持續(xù)性非臥床腹膜透析患者住院原因分析

　　作者：齊向明,吳永貴,郝,麗,戴,宏,張伯科　　作者單位：
　　The cause of hospitalization in 140 continuous ambulatory peritoneal dialysis patientsQi Xiangming, Wu Yonggui, Hao Li, et alDepartment of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical Universit, Hefei 230022[Abstract] ob[x]jective To find the cause of hospitalization in continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) patients. Methods One hundred forty patients were enrolled. Their hospitalization was reviewed. Dialysis adequacy, nutritional status and cardiac-cerebral vascular comorbidity were also evaluated. Results The main cause of hospitalization were cardiac-cerebral vascular diseases and peritoneal dialysis related infections. Heart failure due to volume overload was an important cause of hospitalization. Conclusion Cardiac-cerebral vascular diseases and infectious diseases were the main cause for hospitalization in CAPD patients. Nutritional, inflammation and cardiovascular status had a great effect on progression of CAPD patients. Peritonitis and inadequate dialysis are still the cause of hospitalization in CAPD patients.

　　[Key words] Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Renal failure; Hospitalization

　　持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD) 是終末期腎病的替代療法之一，因它具有操作技術(shù)簡(jiǎn)單、可在家操作、無(wú)需機(jī)器、節(jié)省人力、不影響血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心肺功能不全無(wú)法耐受血透、無(wú)法建立血管瘺及無(wú)條件行血液透析者尤為適用，為尿毒癥病人的治療提供了便利。故近二十年來(lái), 腹膜透析在我國(guó)得到了長(zhǎng)足發(fā)展, 但在居家持續(xù)性非臥床腹膜透析過(guò)程中因出現(xiàn)并發(fā)癥而需住院治療，不僅給病人增加了痛苦，也給病人及家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上、精神上的負(fù)擔(dān)?；谶@一現(xiàn)象, 本文就近期腹膜透析患者的再住院的原因予以分析, 以發(fā)現(xiàn)影響腹膜透析患者維持治療的主要原因。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為2006年7月至2008年7月在我院進(jìn)行CAPD住院的140例患者，所有病例均診斷為終末期腎臟病( ESRD)，腹膜透析時(shí)間為1～120個(gè)月，其中男性88例，女性52例;年齡10～80歲，平均年齡(55.8±20.5)歲;文化程度：文盲22例，初小81例，高中22例，大專及以上15例;原發(fā)?。郝阅I小球腎炎98例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病11例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡9例。

　　1.2 方法 透析方式均為CAPD，使用的腹透液為百特公司雙聯(lián)腹膜透析液。對(duì)再入院的患者，予常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線等檢查，按照紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其心功能;測(cè)定其殘腎功能和透析充分性;測(cè)定其營(yíng)養(yǎng)狀況，包括血清白蛋白、尿素氮、血紅蛋白、膽固醇及主觀綜合評(píng)估(SGA);記錄其血壓、感染情況及心腦血管事件病史。腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)腹膜炎的癥狀和體征。(2)透析液混濁，腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L。(3)革蘭染色或培養(yǎng)示腹透液中有細(xì)菌。以上3條有2條即診斷為腹膜炎[1]。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(■±s)表示，應(yīng)用構(gòu)成比方法統(tǒng)計(jì)患者住院的原因。

　　2 結(jié)果

　　2.1 住院狀況 至調(diào)查終點(diǎn)，140例CAPD住院患者的透析時(shí)間為1～120個(gè)月，平均(68.8±33.7)個(gè)月。在140例住院患者中，住院1次者80例，占57.1%;住院2次者22例，占15.7%;住院3次者13例，占9.3%;住院4次和5次者各7例，各占5%;6次以上的11例，占7.9%。140例CAPD患者，共有344例次住院記錄，每次住院時(shí)間為7～43天，平均(14.3±11.7)天。

　　2.2 住院原因 140例CAPD患者中心腦血管疾病占首位，為38.9%，其中60例次的住院為心力衰竭，占住院次數(shù)的17.4%;其次為腹透相關(guān)性感染為81例次，占住院次數(shù)的23.5%;再次為肺部感染為56例次，占住院次數(shù)的16.3%。見附表。

　　附表 140例CAPD患者住院原因構(gòu)成比

　　3 討論

　　本研究的結(jié)果表明,經(jīng)過(guò)近3年的觀察,CAPD患者具有較高的住院率,有近4/5的患者在其透析過(guò)程中有住院記錄，平均每人每年約住院2次，明顯高于國(guó)外報(bào)道[2]?？赡芘c本組腹膜透析患者的文化水平低，所處地區(qū)農(nóng)村患者較多，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，經(jīng)濟(jì)較為落后，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷較外省少，導(dǎo)致患者反復(fù)多次住院的增加。另外，患者就診時(shí)間過(guò)遲，開始腹膜透析的時(shí)間較晚，對(duì)充分腹膜透析知識(shí)培訓(xùn)的依從性差，也是高住院率的原因之一。

　　目前多數(shù)研究認(rèn)為，心腦血管系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致CAPD患者住院的為常見的因素[3]。心腦血管系統(tǒng)疾病,包括心功能衰竭、腦血管意外、以及高血壓是導(dǎo)致患者住院的首位原因,約占住院患者的1/3以上。由此說(shuō)明,心腦血管系統(tǒng)疾病是腹膜透析患者為重要的伴隨疾病之一。透析患者心腦血管系統(tǒng)疾病高發(fā)生率的原因尚不明確,可能與多數(shù)患者為高齡,自身基礎(chǔ)病變的發(fā)病率升高相關(guān);而目前的研究也表明終末期腎臟病患者自身以及透析過(guò)程所導(dǎo)致的慢性微炎癥狀態(tài)可能是透析患者動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病或加重的原因之一。營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥反應(yīng)與心血管疾病之間密切相關(guān)，常同時(shí)發(fā)生于腹膜透析患者，因此又稱為營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征;而炎癥因子是聯(lián)系三者的中心環(huán)節(jié)[4]。但腹膜透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高的因素是多方面的，還包括透析不充分、容量負(fù)荷過(guò)重、高血壓、貧血等，通過(guò)調(diào)整透析方案、糾正水鈉潴留、控制血壓、提高血紅蛋白、抗感染治療、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后，部分患者心功能得以改善。

　　近年來(lái)由于嚴(yán)格無(wú)菌操作及連接系統(tǒng)的不斷改進(jìn),尤其是雙聯(lián)系統(tǒng)的使用,簡(jiǎn)化了操作程序,減少了接頭暴露于空氣中的次數(shù)和時(shí)間,從而減少了因操作不當(dāng)以及空氣中細(xì)菌的污染,使腹膜炎發(fā)生率明顯下降。北京大學(xué)醫(yī)院腹透中心資料顯示CAPD病人腹膜炎的發(fā)生率已降為每個(gè)月1/30病人(每年0.4次/病人)[5]。在美國(guó)接受腹膜透析治療的住院患者中,其住院原因主要為心血管疾患和腹膜炎,腹膜炎占所有住院原因的13.5%[6]。但本研究的結(jié)果依然顯示, 腹膜透析相關(guān)性感染依然是導(dǎo)致患者住院的原因之一。CAPD病人之所以腹膜炎發(fā)生率較高,是因?yàn)?(1)免疫功能低下,尿毒癥患者的體液免疫和細(xì)胞免疫功能均明顯下降,不能給機(jī)體提供有效的防御;(2)營(yíng)養(yǎng)不良,患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少,丟失增加,蛋白異化增強(qiáng);(3)個(gè)體因素:如合并年齡大、存在并發(fā)疾病(糖尿病)、有無(wú)使用免疫抑制劑等;(4)透析因素增加感染風(fēng)險(xiǎn):腹膜透析交換過(guò)程中細(xì)菌容易被帶入腹腔，而透析液本身頻繁交換,也削弱了正常的機(jī)體防御機(jī)能,使腹腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變。此外由于抗生素的廣泛使用,細(xì)菌的耐藥性增加，一些難治性耐藥菌感染如:金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌及一些混合菌感染往往治療效果欠佳，感染反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者多次住院。

　　此外，長(zhǎng)期腹膜透析的患者容量負(fù)荷過(guò)重是一個(gè)突出問(wèn)題。腹膜長(zhǎng)期暴露在高糖、高滲透壓等非生理環(huán)境下其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了一系列變化,腹膜通透性增加,小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率及葡萄糖吸收率加快,有效滲透壓維持時(shí)間縮短,超濾功能下降。大量研究表明，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，殘余腎功能逐步降低，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生變化，雖經(jīng)調(diào)整透析方案，仍有一部分患者存在透析不充分的問(wèn)題[7]。而透析充分性和患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率，包括容量負(fù)荷過(guò)重、高血壓等和病死率明顯相關(guān)。CANUSA腹膜透析研究組對(duì)606例CAPD病人隨訪2年,結(jié)果顯示高轉(zhuǎn)運(yùn)類型的病人24 h超濾量減少、腹透液蛋白丟失增加、血漿白蛋白降低,病人容量負(fù)荷增加、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差,技術(shù)生存率和病人生存率明顯下降[8]。

　　綜上所述,心腦血管系統(tǒng)疾病和感染性疾病是導(dǎo)致腹膜透析患者住院的重要因素，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)、炎癥和心血管狀態(tài)對(duì)腹膜透析患者的預(yù)后具有重要的影響作用。

　　此外,腹膜炎和透析不充分仍然是導(dǎo)致腹膜透析患者住院的住院原因之一。