膽道手術(shù)后膽漏的原因及治療體會

    作者：李東,嚴(yán)衛(wèi)忠,吳萍山　　作者單位：上海市安亭醫(yī)院 外科，上海 201805
    膽漏是膽道手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生如不能及早診斷、妥善處理，將會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我科從1996年1月-2007年12月，共施行1 453例膽道手術(shù)，其中178例置T管，并發(fā)各類膽漏18例。本文探討其產(chǎn)生原因及其預(yù)防、處理的策略。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組18例。男4例，女14例，年齡48~78歲，中位年齡62歲。急診手術(shù)16例，擇期手術(shù)2例。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)6例， 膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石引流術(shù)12例。

　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　1.2.1 拔T管后膽漏 本組18例中，11例拔T 管后出現(xiàn)膽漏(占61%)，其中1例于術(shù)后1 d誤拔。初均表現(xiàn)為拔管后即刻右上腹疼痛，但大多并不劇烈，常伴右側(cè)肩部牽涉痛或酸痛，有低熱;如不及時采取有效再引流措施，有的病例疼痛逐漸擴展到全腹，本組有2例形成膽汁性腹膜炎。臨床上無板樣腹體征，往往以低熱、腹脹、腸麻痹為主要表現(xiàn)。

　　1.2.2 膽囊切除術(shù)后膽漏 本組共6例，其中有腹腔引流者4例，表現(xiàn)為肝下引流管持續(xù)引出較多膽汁樣液體，伴輕、中度發(fā)熱，有的患者有局限性腹膜炎體征，病期持續(xù)往往較長，1例因引流不暢，局部膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸;另2例未置引流管或引流管已拔除，表現(xiàn)為逐漸加重的腹痛、腹脹及體溫升高，彌漫性腹膜炎，后期以腹脹、惡心、嘔吐等腸麻痹癥狀為主，1例出現(xiàn)黃疸。

　　1.3 診斷 1例為T形管置管缺陷，術(shù)后膽汁沿T形管外壁滲出，經(jīng)T管造影確診。經(jīng)手術(shù)重新置管。B超、腹腔穿刺、CT為主要診斷手段。

　　1.4 治療結(jié)果 18例患者中，13例經(jīng)非手術(shù)治療成功，5例再手術(shù)，無死亡病例。

　　2 討論

　　2.1 膽漏的原因 從本組資料來看，膽漏多見于以下幾種情況。

　　2.1.1 拔管后膽漏是本組膽漏的主要原因 本組患者均按照常規(guī)大多于手術(shù)3周以后拔管，有的患者長達8周，但是仍然有發(fā)生膽漏者，我們認為可能的原因是：①患者年老體弱、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、合并肝硬化、糖尿病或長期使用激素，造成T管瘺管不易形成。本組除1例外年齡均大于60歲，以女性肥胖者多見，2例伴糖尿病，2例伴血吸蟲性肝硬化、低蛋白血癥。其中肝硬化、低蛋白血癥者，術(shù)后7周拔管仍出現(xiàn)膽漏，保守治療無效后手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)瘺管壁菲薄，多處膽汁外滲。②拔管用力不當(dāng)，導(dǎo)致瘺道破裂。本組1例糖尿病患者術(shù)后8周拔管，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，保守治療4 d無效，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)瘺管雖已形成，而且管壁較厚，但行程較長且彎曲，在彎曲處管壁撕裂，為暴力拔管所致。③膽總管愈合缺陷：膽總管周圍解剖過多、T管過粗與總膽管不相稱致縫合過緊，影響管壁血供，拔管后，總膽管開口容易呲開，導(dǎo)致膽汁滲漏，本組1例經(jīng)雙套管持續(xù)吸引引流治愈。

　　2.1.2 膽管壁輕微損傷 本組2例為不同情況的膽管側(cè)壁輕微損傷，系膽囊三角周圍組織炎癥水腫，操作失誤而于手術(shù)中被遺漏所致，此類膽漏不易早期確診。本組1例，女，63歲，因急性膽囊炎、膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利。切除膽囊后見Calot三角處有少許滲血，以細針縫合止血，術(shù)后引流管有較多液體流出，每日300 ml左右，后引流量減少但出現(xiàn)腹膜炎、黃疸，再次手術(shù)探查見腹腔內(nèi)1 500 ml黃色液體，肝總管前壁近肝門處可見一縫扎線頭，穿入膽管前壁，并可見少量膽汁自針孔緩緩滲出，局部炎癥較重，膽管狹窄;另一例慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，行膽囊切除術(shù)，因手術(shù)順利，未置腹腔引流，術(shù)后3 d起出現(xiàn)腹痛、腹脹伴中度發(fā)熱，B超發(fā)現(xiàn)右肝下積液，穿刺抽出黃色液體，考慮膽漏，即腹腔穿刺置入細管引流，但腹痛范圍擴大，腹膜炎體征明顯，延及全腹，并出現(xiàn)腸麻痹。手術(shù)探查見右肝管側(cè)壁膽汁滲漏，腹腔內(nèi)大量膽汁樣液體。

　　2.1.3 放置T管失誤 本組1例， 因炎癥嚴(yán)重，肝十二指腸韌帶水腫、肥厚、膽管壁腫脹，切開總膽管減壓后，在總膽管壁與周圍組織間出現(xiàn)一個潛在的間隙，置管時欠仔細，將T管短臂遠段放在膽總管壁夾層中，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，膽汁沿T管周圍滲出。再次手術(shù)，重置T形管。

　　2.1.4 未結(jié)扎的副膽管滲漏、復(fù)雜膽道手術(shù)后膽汁滲漏，多能通過調(diào)整引流得以自愈。

　　2.2 膽漏的預(yù)防措施 根據(jù)膽漏的原因及治療結(jié)果分析，我們認為關(guān)鍵在于預(yù)防，膽漏的預(yù)防應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個環(huán)節(jié)入手。

　　2.2.1 術(shù)前 首先初期手術(shù)要選擇合適的手術(shù)時機，膽囊炎急性期，由于解剖結(jié)構(gòu)不清，組織充血水腫嚴(yán)重，并發(fā)癥風(fēng)險增加，因此，傳統(tǒng)上膽囊炎急性發(fā)作超過72 h盡可能采用保守治療。雖然根據(jù)現(xiàn)今水平，這一時限可以突破，但這一概念仍須時時參考[1]。

　　2.2.2 術(shù)中 ①要選擇良好的麻醉，充分的暴露，合適的術(shù)式及仔細操作，對于Calot三角周圍炎癥、水腫、粘連明顯，解剖不清，膽囊難以切除時，可以采取膽囊部分切除術(shù)，避開危險的三角區(qū)解剖;特別困難時，選擇膽囊造瘺也不失為明智之舉，尤其年老體弱或同時合并有肝硬化、門脈高壓等嚴(yán)重疾病者[2]。②對于“簡單順利”的膽囊切除術(shù)，也不能掉以輕心。明確Calot三角關(guān)系是避免損傷的關(guān)鍵。膽囊切除后，常規(guī)在膽囊床置一塊清潔紗布，觀察有無膽汁污染，有助于早期發(fā)現(xiàn)膽管壁輕微損傷，及時處理。③術(shù)后置腹腔引流雖不能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但有利于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽漏及有利于膽漏的保守治療，引流管一般要放在小網(wǎng)膜孔附近[3]。本組有腹腔引流管者，均經(jīng)改成雙套管吸引引流獲得成功。④置T管時要求選取T管大小合適，不宜過粗，以免縫合有張力及拔管時造成膽管開口處撕裂。T管行程應(yīng)短而直，周圍可覆以大網(wǎng)膜[4]。置T管時，為了便利拔管，T管的平行臂下面一半可以剪去，并在正對T管處將平行臂剪去一個小三角，以便拔管時兩平行臂合攏，不致?lián)p傷竇道。⑤減少陰性膽總管切開探查，如無膽總管探查指征，可盡量行經(jīng)膽囊管膽道造影術(shù)，以避免拔管并發(fā)癥的發(fā)生。

　　2.2.3 術(shù)后 杜絕誤拔T管這種低級錯誤;拔管時應(yīng)動作輕柔，切勿暴力操作，有作者報道，該院常規(guī)由門診換藥護士拔管，從未發(fā)生拔管后膽漏，除拔管時間較遲外，認為與女護士操作輕柔有關(guān)[5]。拔管時間通常以術(shù)后4周以上為宜;對于年老體弱、糖尿病、肝硬化、營養(yǎng)不良者，可帶管出院，延長拔管時間[6];有作者提出，拔管后即刻由瘺道插入導(dǎo)尿管引流1～2 d作為過渡，可以保障安全[5]。

　　我院自2003年以后，未再出現(xiàn)拔管后膽漏。

　　2.3 膽漏的處理

　　2.3.1 拔管后膽漏 拔管后膽漏常即刻表現(xiàn)癥狀，診斷并不困難，應(yīng)盡早從原瘺孔置入引流管行連續(xù)低負壓吸引，一般在數(shù)小時內(nèi)常不難插入，插管應(yīng)盡可能深入。本組9例(包括術(shù)后1 d誤拔T管者)均取得成功;2例插管無法深入，引流不暢，腹痛范圍擴大，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

　　2.3.2 膽囊切除術(shù)后膽漏 非手術(shù)療法仍為術(shù)后膽漏治療的策略，原有引流管者，應(yīng)保持其通暢或改為雙套管持續(xù)低負壓吸引引流;有作者報道，如沒有或已失去外引流通道，在腹腔未嚴(yán)重污染前，鼻膽管引流對小的膽漏確實有效[7]。

　　在非手術(shù)治療期間，須密切觀察病情變化，做好再手術(shù)準(zhǔn)備。觀察內(nèi)容包括腹痛程度、范圍、體溫、導(dǎo)管引流通暢情況。B超動態(tài)監(jiān)測膽漏量。如腹痛、腹膜炎范圍擴大，腹腔積液延及全腹，應(yīng)毫不猶豫地剖腹手術(shù)。

　　手術(shù)方法包括：①置管引流：手術(shù)目的為清洗腹腔、充分引流膽汁。引流管必須放置在漏口附近，持續(xù)低負壓吸引，保證漏口周圍不再形成膽汁，消除炎癥，等待漏口閉合，遠離漏口置管引流往往是無效的。任何修補、縫合漏口的嘗試都是徒勞的。本組3例(包括拔管后膽漏2例)置雙套管、持續(xù)低負壓吸引。漏口均于1~2周內(nèi)愈合。②膽腸Roux-Y吻合術(shù)：若膽漏時間較長，損傷膽管局部已形成炎性狹窄，近側(cè)膽管已明顯擴張，可于近側(cè)膽管行膽腸Roux-Y吻合。本組1例經(jīng)此處理，結(jié)果良好。③重置T管 本組1例因安置T管不當(dāng)引起的膽漏，行急癥手術(shù)重置T管引流。