早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷

     作者：夏廣文,楊國(guó)寬,薛昆　　作者單位：山東煙臺(tái)，煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】目的探討早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷療效。方法78例確診為彌漫性軸索損傷的患者在生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療;具體方法：8人純氧艙，升壓20min，穩(wěn)壓40min，減壓30minn，每天1次，10次為1個(gè)療程，共2～5個(gè)療程。結(jié)果 恢復(fù)良好15例，中殘15例，重殘20例，植物人6例，死亡22例。結(jié)論 早期應(yīng)用高壓氧治療彌漫性軸索損傷，恢復(fù)良好率提高，死亡率減低。

　　【關(guān)鍵詞】 彌漫性軸索損傷;高壓氧治療;格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

　　[Abstract] ob[x]jective To explore the therapeutic effects of hyperbaric oxygen treatment in earlier period of diffuse axonal injury.Method. Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible, after the basic life sign of 78 patients who were diagnosised as diffusive axon injury were stable.Result 15 patients recoverd well,15 patients moderate disability,20 patients severe disability,6 patiets vegetative state,22 patients dead.Conclusion Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible for patients diagnosised to diffuse axonal injury,which could improve good recovery and decrease mortality.

　　[Key words] Diffuse Axonal Injury(DAI)，Hyperbaric Oxygen，Glasgow Prognosis Score(GOS)

　　彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)約占重型顱腦損傷的28%～40%，死亡率高達(dá)50%，恢復(fù)良好者不及25%，早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷作為一種有效的治療方法，已被廣泛應(yīng)用[1,2]。回顧性總結(jié)我院1997年12月-2007年1月應(yīng)用早期高壓氧治療的78例DAI病例，對(duì)其臨床療效總結(jié)如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　男53例，女25例;年齡11～82歲，平均48.6歲。受傷類型:交通傷72例，高處墜落傷6例。

　　1.2 臨床特點(diǎn)

　　昏迷時(shí)間均大于6h。GCS昏迷評(píng)分：3～5分43例，6～8分35例。瞳孔改變:一側(cè)散大16例，雙側(cè)散大11例，忽大忽小9例。病理征陽(yáng)性者37例。生命體征不穩(wěn)定者23例。

　　1.3 影像學(xué)檢查

　　CT示腦白質(zhì)、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干背外側(cè)一個(gè)或多個(gè)小出血灶或挫裂傷灶;中線無(wú)明顯移位者61例;伴顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、中線移位者12例;CT未見異常者5例。

　　1.4 治療

　　12例有顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重挫裂傷、中線移位≥5mm者，急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù);其余予以脫水、降顱壓、促醒等治療。生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療，所有病例均在2周內(nèi)進(jìn)行。具體方法：8人純氧艙，升壓20min，穩(wěn)壓40min，減壓30min，每天1次，10次為1個(gè)療程，共2～5個(gè)療程，2個(gè)療程之間間隔2天。

　　1.5 療效評(píng)定

　　臨床療效采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)5級(jí)劃分，其中恢復(fù)良好(5分)，中殘(4分)，重殘(3分)，植物生存(2分)，死亡(1分)。觀察時(shí)間6個(gè)月以上。

　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采取t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，取P<0.05差異有顯著性。

　　2 結(jié)果

　　詳見表1，2。表1 治療前后GCS評(píng)分比較表2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)

　　3 討論

　　彌漫性軸索損傷系當(dāng)頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的神經(jīng)軸索損傷，病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫，鏡下可見軸索斷裂，軸漿溢出，稍后可見圓形回縮球及血細(xì)胞溶解后的含鐵血黃素，后呈囊變及膠質(zhì)增生[3]。DAI損傷原因大多數(shù)為交通事故所致，少數(shù)為墜落傷或毆打傷所致。在CT診斷的DAI中，34%～51%患者入院時(shí)有瞳孔改變，可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等，單側(cè)或雙側(cè)散大，光反射消失，同向凝視或眼球分離[4]。DAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)有旋轉(zhuǎn)加速度、角加速度外力及腦內(nèi)剪應(yīng)力形成的外傷機(jī)制，傷后昏迷大于6h;(2)頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常，但臨床癥狀嚴(yán)重;(3)顱內(nèi)壓增高不明顯但患者狀況差;(4)CT/MR發(fā)現(xiàn)大腦皮髓質(zhì)交界處、神經(jīng)核與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、腦室或小腦等部位的出血灶，直徑小于2cm，中線結(jié)構(gòu)基本居中，或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹;(5)無(wú)明確腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài);(6)創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮或伴有較多神經(jīng)缺損后遺癥;(7)尸檢可見DAI病理征象。

　　DAI目前尚無(wú)特殊治療，但研究表明微血管障礙是加重DAI的重要因素，早期改善微循環(huán)治療是有效的。高壓氧治療可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)和再生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善微循環(huán)，使受損的神經(jīng)組織重新獲得豐富的血供和氧供，同時(shí)抑制血小板及紅細(xì)胞的聚集，減低血粘度、防止血栓形成;可使椎動(dòng)脈血管擴(kuò)張，增加椎動(dòng)脈的血流量，使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、腦干等部位的氧分壓相對(duì)升高，激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，提高神經(jīng)興奮性，有利于改善生命機(jī)能活動(dòng)[6]。同時(shí)高壓氧治療還能增加血氧含量，提高氧分壓，增強(qiáng)血氧彌散作用，糾正腦組織的缺血缺氧，改善腦細(xì)胞代謝，使部分處于可逆狀態(tài)的受損腦細(xì)胞功能恢復(fù)[7]。高壓氧治療還可使腦血管收縮，腦血流量減少，血管通透性減低，抑制腦水腫;促使神經(jīng)軸索發(fā)生新的側(cè)支循環(huán)，建立新的突觸聯(lián)系，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。

　　本組早期應(yīng)用高壓氧治療彌漫性軸索損傷，恢復(fù)良好率提高，死亡率減低，除外以上因素，還考慮以下原因：(1)在高壓氧環(huán)境下，腦組織有氧代謝恢復(fù)，三磷酸腺苷生成增多，有利于病灶處腦細(xì)胞功能恢復(fù);(2)自由基反應(yīng)存在于顱腦損傷中，是諸多繼發(fā)性顱腦損傷中的一部分，自由基在顱腦損傷后腦組織能量代謝障礙及細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞等病理過(guò)程中起重要作用，高壓氧可抑制或清除自由基，減少或降低其對(duì)腦細(xì)胞的損害。筆者認(rèn)為，早期應(yīng)用高壓氧治療彌漫性軸索損傷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)進(jìn)艙前密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征，保持呼吸道通暢，注意有無(wú)禁忌證，確保生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療;(2)進(jìn)艙前用1%麻黃素滴鼻，收縮黏膜血管，減輕水腫，通暢咽鼓管;(3)進(jìn)艙后患者平臥，頭偏向一側(cè)，抬高15～30°;開放尿管，排空膀胱，升壓前關(guān)閉尿管;氣管套管帶氣囊的，排空氣囊，注入5ml生理鹽水;(4)應(yīng)用促醒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，配合理療、針灸，加強(qiáng)功能鍛煉;(5)注意水電解質(zhì)平衡，防止肺部感染。總之，對(duì)于彌漫性軸索損傷的患者，在生命體征穩(wěn)定后，盡早行高壓氧治療可以顯著提高患者的恢復(fù)良好率，降低致殘率和致死率，提高生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

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