早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷

     作者：夏廣文,楊國寬,薛昆　　作者單位：山東煙臺，煙臺市煙臺山醫(yī)院神經外科

　　【摘要】目的探討早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷療效。方法78例確診為彌漫性軸索損傷的患者在生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療;具體方法：8人純氧艙，升壓20min，穩(wěn)壓40min，減壓30minn，每天1次，10次為1個療程，共2～5個療程。結果 恢復良好15例，中殘15例，重殘20例，植物人6例，死亡22例。結論 早期應用高壓氧治療彌漫性軸索損傷，恢復良好率提高，死亡率減低。

　　【關鍵詞】 彌漫性軸索損傷;高壓氧治療;格拉斯哥預后評分

　　[Abstract] ob[x]jective To explore the therapeutic effects of hyperbaric oxygen treatment in earlier period of diffuse axonal injury.Method. Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible, after the basic life sign of 78 patients who were diagnosised as diffusive axon injury were stable.Result 15 patients recoverd well,15 patients moderate disability,20 patients severe disability,6 patiets vegetative state,22 patients dead.Conclusion Hyperbaric oxygenation should be performed as soon as possible for patients diagnosised to diffuse axonal injury,which could improve good recovery and decrease mortality.

　　[Key words] Diffuse Axonal Injury(DAI)，Hyperbaric Oxygen，Glasgow Prognosis Score(GOS)

　　彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)約占重型顱腦損傷的28%～40%，死亡率高達50%，恢復良好者不及25%，早期高壓氧治療彌漫性軸索損傷作為一種有效的治療方法，已被廣泛應用[1,2]?；仡櫺钥偨Y我院1997年12月-2007年1月應用早期高壓氧治療的78例DAI病例，對其臨床療效總結如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　男53例，女25例;年齡11～82歲，平均48.6歲。受傷類型:交通傷72例，高處墜落傷6例。

　　1.2 臨床特點

　　昏迷時間均大于6h。GCS昏迷評分：3～5分43例，6～8分35例。瞳孔改變:一側散大16例，雙側散大11例，忽大忽小9例。病理征陽性者37例。生命體征不穩(wěn)定者23例。

　　1.3 影像學檢查

　　CT示腦白質、胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干背外側一個或多個小出血灶或挫裂傷灶;中線無明顯移位者61例;伴顱內血腫、腦挫裂傷、中線移位者12例;CT未見異常者5例。

　　1.4 治療

　　12例有顱內血腫、嚴重挫裂傷、中線移位≥5mm者，急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術;其余予以脫水、降顱壓、促醒等治療。生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療，所有病例均在2周內進行。具體方法：8人純氧艙，升壓20min，穩(wěn)壓40min，減壓30min，每天1次，10次為1個療程，共2～5個療程，2個療程之間間隔2天。

　　1.5 療效評定

　　臨床療效采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)5級劃分，其中恢復良好(5分)，中殘(4分)，重殘(3分)，植物生存(2分)，死亡(1分)。觀察時間6個月以上。

　　1.6 統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數據進行統(tǒng)計學處理，采取t檢驗進行比較，取P<0.05差異有顯著性。

　　2 結果

　　詳見表1，2。表1 治療前后GCS評分比較表2 格拉斯哥預后評分(GOS)

　　3 討論

　　彌漫性軸索損傷系當頭部遭受加速性旋轉暴力時，因剪應力而造成的神經軸索損傷，病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處，多屬挫傷、出血及水腫，鏡下可見軸索斷裂，軸漿溢出，稍后可見圓形回縮球及血細胞溶解后的含鐵血黃素，后呈囊變及膠質增生[3]。DAI損傷原因大多數為交通事故所致，少數為墜落傷或毆打傷所致。在CT診斷的DAI中，34%～51%患者入院時有瞳孔改變，可表現為雙側瞳孔不等，單側或雙側散大，光反射消失，同向凝視或眼球分離[4]。DAI的診斷標準[5]：(1)有旋轉加速度、角加速度外力及腦內剪應力形成的外傷機制，傷后昏迷大于6h;(2)頭顱CT未發(fā)現異常，但臨床癥狀嚴重;(3)顱內壓增高不明顯但患者狀況差;(4)CT/MR發(fā)現大腦皮髓質交界處、神經核與髓質交界處、胼胝體、腦干、腦室或小腦等部位的出血灶，直徑小于2cm，中線結構基本居中，或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹;(5)無明確腦實質結構異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài);(6)創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮或伴有較多神經缺損后遺癥;(7)尸檢可見DAI病理征象。

　　DAI目前尚無特殊治療，但研究表明微血管障礙是加重DAI的重要因素，早期改善微循環(huán)治療是有效的。高壓氧治療可以促進血管內皮細胞修復和再生，促進側支循環(huán)建立，改善微循環(huán)，使受損的神經組織重新獲得豐富的血供和氧供，同時抑制血小板及紅細胞的聚集，減低血粘度、防止血栓形成;可使椎動脈血管擴張，增加椎動脈的血流量，使網狀激活系統(tǒng)、腦干等部位的氧分壓相對升高，激活上行網狀激活系統(tǒng)，提高神經興奮性，有利于改善生命機能活動[6]。同時高壓氧治療還能增加血氧含量，提高氧分壓，增強血氧彌散作用，糾正腦組織的缺血缺氧，改善腦細胞代謝，使部分處于可逆狀態(tài)的受損腦細胞功能恢復[7]。高壓氧治療還可使腦血管收縮，腦血流量減少，血管通透性減低，抑制腦水腫;促使神經軸索發(fā)生新的側支循環(huán)，建立新的突觸聯(lián)系，促進神經功能的恢復[8]。

　　本組早期應用高壓氧治療彌漫性軸索損傷，恢復良好率提高，死亡率減低，除外以上因素，還考慮以下原因：(1)在高壓氧環(huán)境下，腦組織有氧代謝恢復，三磷酸腺苷生成增多，有利于病灶處腦細胞功能恢復;(2)自由基反應存在于顱腦損傷中，是諸多繼發(fā)性顱腦損傷中的一部分，自由基在顱腦損傷后腦組織能量代謝障礙及細胞膜結構破壞等病理過程中起重要作用，高壓氧可抑制或清除自由基，減少或降低其對腦細胞的損害。筆者認為，早期應用高壓氧治療彌漫性軸索損傷應注意以下幾點：(1)進艙前密切觀察意識、瞳孔及生命體征，保持呼吸道通暢，注意有無禁忌證，確保生命體征平穩(wěn)后，盡早行高壓氧治療;(2)進艙前用1%麻黃素滴鼻，收縮黏膜血管，減輕水腫，通暢咽鼓管;(3)進艙后患者平臥，頭偏向一側，抬高15～30°;開放尿管，排空膀胱，升壓前關閉尿管;氣管套管帶氣囊的，排空氣囊，注入5ml生理鹽水;(4)應用促醒、神經營養(yǎng)藥物等，配合理療、針灸，加強功能鍛煉;(5)注意水電解質平衡，防止肺部感染?？傊?，對于彌漫性軸索損傷的患者，在生命體征穩(wěn)定后，盡早行高壓氧治療可以顯著提高患者的恢復良好率，降低致殘率和致死率，提高生活質量，減輕社會和家庭的負擔。

　　【參考文獻】

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