2023 CUDA | 史本康教授：貫徹“保留”與“重建”術(shù)中兩大理念，優(yōu)化前列腺癌術(shù)入路選擇

隨著前列腺癌篩查的普及、治療理念的進步以及機器人手術(shù)系統(tǒng)的面世，盡可能保留前列腺癌患者術(shù)后功能的呼聲越來越高，前列腺不僅需要達到腫瘤控制的目的，還需兼顧對控尿功能恢復(fù)、勃起功能保留的需求。

史本康教授提到，要保留良好的尿控效果就需要醫(yī)生在術(shù)中保留部分解剖結(jié)構(gòu)，但對于局部進展期的患者，為達到完美切除腫瘤的效果，術(shù)中會不可避免地損傷附近的一些神經(jīng)、血管、肌肉和筋膜組織。機器人腹腔鏡手術(shù)的飛速發(fā)展使得術(shù)中重建原有解剖結(jié)構(gòu)成為可能，在這一背景下，“保留”與“重建”成為了機器人腹腔鏡前列腺癌術(shù)中的兩大關(guān)鍵詞。

入路眾多，如何選擇？

史本康教授強調(diào)，雖然前列腺癌術(shù)的入路和技術(shù)不同，但目的相同，即切除腫瘤并保護患者的控尿功能和性功能。目前常見的前列腺癌術(shù)入路包括經(jīng)腹腔、經(jīng)腹膜外、經(jīng)膀胱和經(jīng)會陰，入路選擇主要依據(jù)患者身體狀態(tài)和病情。

各入路優(yōu)、缺點如下：

一、經(jīng)腹膜外入路：

多孔：（1）優(yōu)點：對腸道干擾?。唬?/span>2）缺點：機械臂之間距離比經(jīng)腹腔的空間小，且擴大淋巴結(jié)清掃受限。

單孔：（1）優(yōu)點：腸道干擾小、創(chuàng)傷小；（2）缺點：淋巴結(jié)清掃受限且機械臂之間距離更小，無4臂，對于助手要求高，學(xué)習(xí)曲線長。

二、經(jīng)腹腔入路：

后入路（保留Retzius間隙技術(shù)）：（1）優(yōu)點：對于早期患者保留性、尿控功能好，瘤控相當；（2）缺點：切緣陽性率較高，高危局部晚期患者謹慎考慮。

前入路：（1）優(yōu)點：空間大（機械臂布局方便、四臂），利于清掃淋巴結(jié)（擴大清掃），學(xué)習(xí)曲線短；（2）缺點：不適合腹部手術(shù)史、腸粘連患者；對于疝氣雙側(cè)修補患者，容易破壞疝氣修補區(qū)域；腸道干擾大。

三、經(jīng)會陰入路：

優(yōu)點：適合多次盆腔手術(shù)史、肥胖的患者；美容效果好、腸道恢復(fù)快、性功能保留和尿控功能恢復(fù)快。缺點：淋巴結(jié)清掃受限。

四、經(jīng)膀胱入路（單孔）：

優(yōu)點：腸道干擾小；適合復(fù)雜手術(shù)史病人，不經(jīng)腹腔，又不需要建立腹膜外間隙；尿道周圍、恥骨后間隙游離少，尿控恢復(fù)快。缺點：淋巴結(jié)清掃受限；機械臂之間距離??；無4臂，助手要求高；學(xué)習(xí)曲線長；吻合張力高。

切與留，如何抉擇？

在前列腺癌術(shù)中，如何平衡切與留的關(guān)系是個難題。史本康教授提示，首先我們需要在術(shù)前結(jié)合影像學(xué)、穿刺病理結(jié)果對患者病情狀況有個精診斷，其次術(shù)中在盡量不影響瘤控的情況下大化保留尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)，若是高危局部晚期不滿足保留條件，就采用重建技術(shù)。

史本康教授研究團隊在前期研究中明確了前/后重建技術(shù)對于尿控功能的影響，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造出新型W尿道重建技術(shù)，即在機器人輔助下對尿道外橫紋肌、肛提肌、尿道后方的背側(cè)正中嵴（MDR）和鄧氏筋膜進行縫合，總之，這一新型尿道重建技術(shù)能夠保護尖部神經(jīng)血管束（NVB）、減少尖部尿道兩側(cè)及尿道后方的出血、延長功能尿道長度和維持尿道穩(wěn)定性，值得我們推廣應(yīng)用。

專家總結(jié)

近年來，機器人腹腔鏡的應(yīng)用開拓了前列腺癌術(shù)的范疇，各種入路均具有不同的優(yōu)缺點。臨床醫(yī)生需依據(jù)患者的身體狀態(tài)和病情優(yōu)化入路策略，并將保留與重建兩大理念貫徹術(shù)中，對于早期患者以保留控尿相關(guān)結(jié)構(gòu)為主，而對于局部晚期患者則加強重建技術(shù)，這樣才能實現(xiàn)腫瘤控制和功能保留的雙贏！