陰道殘端超薄細胞學檢查在宮頸癌治療后隨訪中的作用

          摘要： 目的評估陰道殘端細胞學在官頸癌隨訪中的怍用

          方法 國頤分析2002年1月至2005年12月在本院因宮頸癌行手術治療的患者，對300例患者的1144個陰道殘端細胞學結果進行分析。

          結果 93例患者的187個細胞學結果異常，包括83個診斷意義尚不明確的j}典型袋狀上皮改變( atypical squamouscell of undetermined significance，ASC-US)，58個低度鱗狀上皮內癌變t low grade squamous intraepithelial le-sion，LSIL)，34個高度鱗狀上皮內病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL），6個非典型腺細胞，6個有腫瘤傾向。對細胞學結果異常的病例行陰道鏡檢查：25例婦女宮頸凄的癌前病變(cervical intraepithe-lial neoplasia，CIN)Ⅱ或更差，細胞學結果低于HSIL且無可見病變的患者鹱道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)或CINⅢ。

結論隨訪中，1/3的官頸癌幸存者可有細胞學檢查異常，細胞學結果為HSIL的患者需接曼陰道鏡檢查。 如無可見病變，ASC-US或LSIL患者在隨訪中可不進行陰道鏡檢查，除非異常病變持續(xù)存在。 關鍵詞：宮頸癌；陰道殘端；細胞學；陰道鏡宮頸癌是世界上常見的婦科惡性腫瘤，在美國，2011年就有12200個新發(fā)病例和4210人因官頸癌死亡[1]。早期檢測發(fā)現(xiàn)可提高生存機會，而術后隨訪行碉道殘端細胞學檢查是一種非常便利的檢測方法心3。 美國國立綜合癌癥網絡指南建議術后初2年中每3-6個月進行1次宮頸細胞學檢查，后3年每年進行2 次宮頸細胞學檢查，然后每年進行1次官頸涂片檢查|3]。既往評價宮頸細胞學檢查的回顧性研究對于 癌癥復發(fā)檢出率的靈敏度較差[。81，但這些研究都是使用傳統(tǒng)的子宮頸巴氏涂片進行檢查的。

          本研究的目的是評估超薄細胞學檢查檢出官頸癌復發(fā)的效能。

          1資料和方法

          1.1 臨床資料研究病例回顧性分析2002年1月至2005年12月在解放軍總醫(yī)院因宮頸癌進行手術治療 的患者。納入標準：①患者術后在本院行后續(xù)治療或隨訪。②每例患者至少1個液基細胞學檢查或陰道鏡 檢查結果。③隨訪過程中未合并其他腫瘤或者威脅患者生命的疾病。④患者自愿加入隨訪研究，充分知情并且按照隨訪建議隨訪。以此保證隨訪過裎中陰道殘 端細胞學檢查數(shù)據完整。由醫(yī)生決定是采用續(xù)行細胞 學檢查還是陰道鏡檢查追蹤異常結果。。如患者缺乏宮頸癌治療后隨訪或治療數(shù)據不完整，將被排除。陰道 蕞手螽蹇學檢查結果包括：正常、ASC-US、LSIL、HSIL、 \CJL'S和可能性大的惡性腫瘤。共有300例患者滿足 ．、選標準，這些患者總計提供1244個陰道殘端細胞學檢查結果。年齡中位數(shù)為49歲（25~80歲），每名患者平均進行4.5次宮頸抹片檢查（1 -15次）。隨訪中位數(shù)為32個月（2.5- 116.2個月），并且至少有1個 異常細胞學結果。

          1.2方法參與者詳細了解此項研究的目的及意義，簽訂知情同意書，完成研究的隨訪調查。詳細記錄參與者的年齡、臨床分期、組織學類型、治療方式。所有 的基本調查均在術前開展，參與者按照初2年中3-6個月進行1次官頸細胞學檢查，后3年每年2次．然后每年進行1次官頸涂片檢查進行隨訪，以獲取詳細的隨訪資料?；颊叩哪挲g及臨床特征詳見表1
          2結果
          300例患者總計提供1244個陰道殘端細胞學檢查結果。其中93例(31%)隨訪者的187個( 15%)陰 道殘端細胞學檢查結果異常，包括83個ASC-USf 44.4%),58個LSIL( 310-/0),34個HSIL( 18. 20-/0);6個非典型腺細胞(3. 20-/0)，6個有腫瘤傾向(3. 20-/0)。 在陰道殘端細胞學涂斤異常的婦女中進行了56次 陰道鏡檢查。如表2所示，多數(shù)患者子宮頸抹片檢查結果為ASC-US。高危型人乳頭狀瘤病毒檢測陽性或子宮頸抹片檢查結果為LSIL的患者沒有陰道鏡檢查。而大多數(shù)HSIL患者及其他高風險細胞學結果的患者均進行了陰道鏡檢查。如表3所示，在56例陰道鏡評估中，25例婦女病變CINⅡ或更差，其中17例CINⅢ，2例癌癥：陰道殘端細胞學檢查結果低于HSIL且無可見病變的患者陰道鏡活檢未發(fā)現(xiàn)任何復發(fā)或CINⅢ。

          3討論
          宮頸細胞學異常是宮頸癌存活者中存在的普遍問題，。有近1／3的子宮頸癌存活者治療后初幾年內有至少1個不正常的子宮頸涂片檢查結果。這是一個 顯著的生存負擔問題。除了異常率之外，臨床醫(yī)生對如 何進行適當?shù)碾S訪缺乏共識。本研究中，只有31%的異常子宮頸抹片檢查結果進行了陰道鏡檢查評估，這一比 例在官頸涂片細胞學異常程度較輕的婦女中更低。對于沒有遠處轉移或限制性合并疾病的患者，陰道鏡檢查 適用于官頸涂片細胞學檢查結果呈現(xiàn)各種異常的患者c本研究隨訪中，大多數(shù)異常結果者并沒有出現(xiàn)宮頸或引道癌癥復發(fā)，或出現(xiàn)顯著的癌前病變。對于ASC-US和 LSIL子宮頸癌幸存者，在沒有癥狀或可見的病交的情況下，在后續(xù)隨訪中可不進行陰道鏡檢查。 Larson等‘41評價249例性子官切除加盆腔淋 巴結清掃術治療后的患者，術后第1年每3個月為患者做1次陰道細胞學檢查，第二次手術后1年每4個 月進行1次陰道細胞學檢查，后3年中每6個月進行1次。其中，2例采用陰道細胞學檢查診斷為復發(fā)，所有 復發(fā)者均有癥狀或客觀檢查結果。同樣，Soisson等。51的研究對203例宮頸癌子宮切除術及淋巴結清掃 術后的患者進行了2年以上的隨訪。同樣以臨床病 史、體格檢查和宮頸涂片檢查作為隨訪內容。
          其中，119例為術后又進行放射治療的高危病例。只有當確 定了惡性細胞后陰道細胞學檢查才被判為陽性。4例 復發(fā)患者有惡性細胞學檢查結果。其中有2例患者在篩查中沒有癥狀或體征，宮頸涂片異常是惟一的發(fā)現(xiàn)，隨后患者接受放療后治愈。該研究指出納入研究的人群中，2639個子宮頸抹片檢查可檢出2例尚可治療的癌癥復發(fā)者。但是，Bodurka-Bevers等一回顧了1983 -1993年1026例宮頸癌患者的記錄，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)陰道殘端涂片沒有檢測到1例復發(fā)。 筆者嘗試確定癌癥復發(fā)和細胞學異常之間的關 聯(lián)。通過陰道殘端涂片檢出2例宮頸癌復發(fā)。

          所有通 過陰道殘端涂片檢出的宮頸癌復發(fā)均是在治療盾 的前5年內。因此，在宮頸癌存活者中，采用官頸涂片 進行監(jiān)控，1244例中可檢出2例(0. 670-/0)。假設這是 一個具有代表性的樣本，采用90%的概率，694次宮頸 涂片至少檢出1例宮頸癌。本研究的優(yōu)點在于長期、 完整的隨訪數(shù)據。但回顧性研究的局限性同樣不可避免，如陰道鏡檢查受限，收集數(shù)據時間跨度大導致期間 實際操作可能有變。特別是，不能排除ASC-US或 LSIL的女性在后續(xù)隨訪中發(fā)生局部復發(fā)的可能性。 鑒于此，對持續(xù)ASC-US或LSIL的宮頸癌存活患 者使用陰道鏡檢查。 致癌的人乳頭瘤病毒持續(xù)陽性是宮頸癌患者癌癥 復發(fā)的敏感預測指標10J。人乳頭瘤病毒常見于子宮頸癌女性，大多數(shù)ASC-US和LSIL患者的人乳頭瘤病 毒DNA呈陽性結果Lii]。在人乳頭瘤病毒檢測作為宮頸癌監(jiān)測指標進入臨床應用之前，還需要進行前瞻性 研究探索人乳頭瘤病毒檢測的特異性、陰性預測價值 和成本效益。

          目前宮頸細胞學檢測仍應作為宮頸癌復發(fā)監(jiān)測的 一部分‘駕。在經治療的官頸癌患者中，不管疾病分期 或治療方式，在無可見病變的A SC-US或LSIL患者中可不做陰道鏡檢查，除非細胞學異常持續(xù)存在。不典 型鱗狀上皮細胞和HSIL的女性以及其他蠶度異常的情況需要進一步陰道鏡和活檢評估。

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          收稿日期：2014-12-01；修回日期：2015 -02 -05） （本文編輯：楊滿）