老年急性腸梗阻112例診治分析

 
　　作者：?jiǎn)蜗嫦?范仁根,周建平,仇玉成　　作者單位：江蘇省鹽城市人民醫(yī)院，江蘇鹽城 224001

　　【關(guān)鍵詞】 老年人,腸梗阻,診治

　　老年急性腸梗阻是指年齡在60歲以上的病人發(fā)生的急性腸內(nèi)容物運(yùn)行、通過(guò)障礙。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，急性腸梗阻是引起老年人急腹痛的首位病因[1]。我院近五年發(fā)生腸梗阻共146例，其中60歲以上老年人112例，由于老年病人臨床表現(xiàn)不典型，病情發(fā)展迅速，多數(shù)合并不同程度的內(nèi)科疾病，誤診率較高，可達(dá)55.6%[2]。并發(fā)癥多，病死率高，其平均手術(shù)死亡率約4%，超過(guò)年青病人的2.5倍。所以老年人急性腸梗阻的診斷治療應(yīng)引起廣大醫(yī)師的高度重視。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料:112例老年患者中，男性51例，女性61例，年齡60～92歲，平均69.2歲。 6例合并有糖尿病，17例合并有慢支肺氣腫，高血壓冠心病20例，肝硬化5例。急診手術(shù)77例，非手術(shù)保守治療35例。其中小腸梗阻45例，結(jié)腸梗阻67例(術(shù)中探查證實(shí)小腸粘連29例，小腸扭轉(zhuǎn)5例，小腸腫瘤2例，糞石2例，內(nèi)疝4例，腸套疊3例，結(jié)腸癌31例，直腸癌27例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)5例，炎性狹窄1例，腔外壓迫3例)。手術(shù)方式為腸粘連松解，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，壞死腸管切除，結(jié)腸癌一期切除、二期切除，直腸癌一期切除、二期切除，或僅做造瘺。

　　1.2 診斷方法:根據(jù)病人的癥狀體征和適當(dāng)?shù)妮o助檢查作出綜合判斷。常見(jiàn)癥狀體征主要為腹痛(95例，占84.8%)、腹脹(92例，占82.8%)，發(fā)熱(64例，占58.1%)、便血(46例，占36.1%)、惡心(70例，占62.5%)、嘔吐(74例，占66.5%)、停止排氣(76例，占67.4%)、停止排便(87例，占76.8%)、高調(diào)腸鳴音(47例，占43.9%)。112例病人行腹部平片檢查，77例見(jiàn)腹部液平面，占64.9%，腸腔擴(kuò)張97例，占86.6%，B超提示腸腔擴(kuò)張100例，占93.6%。

　　1.3 治療方法:結(jié)腸癌一期手術(shù)切除21例，二期切除8例;直腸癌一期手術(shù)切除19例，二期切除3例;7例腫瘤無(wú)法切除僅做造瘺;小腸粘連松解13例，腸管部分切除11例，小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位2例。術(shù)后死亡2例，占1.7%，其中1 例死于頑固性感染性休克伴多器官功能衰竭，1例死于術(shù)后腸瘺及嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭，1例死于嚴(yán)重肺部感染伴心衰。35例予以保守治療，胃腸減壓、禁食，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)、抗感染、灌腸等對(duì)癥處理。34例保守治療后出院，2例死亡，其中1例為感染伴心衰，另1例為電解質(zhì)紊亂伴多臟器功能衰竭。

　　2 討論

　　2.1 急性腸梗阻主要原因?yàn)樾g(shù)后粘連，其次為腫瘤引起[3]。但老年人發(fā)生急性腸梗阻以腫瘤為多，我院112例老年人急性腸梗阻經(jīng)手術(shù)證實(shí)腫瘤引起為41例，占37%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相近[4]。腫瘤引起的腸梗阻，保守治療實(shí)際上是無(wú)效的。所以在保守治療無(wú)效、病人癥狀無(wú)明顯改善的情況下，如B超、平片提示腸梗阻無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)果斷地行剖腹探查，以免延誤病情。

　　2.2 約1/3老年人急性腸梗阻臨床表現(xiàn)不典型，所以認(rèn)識(shí)老年人病理、生理的特點(diǎn)對(duì)診斷老年人急性腸梗阻有重要意義。①老年人多有消化道紊亂及便秘，出現(xiàn)腸梗阻易與原發(fā)癥狀相混淆，病人雖然腹痛、腹脹發(fā)生率均在80%以上，但病人往往敘述不清，需要仔細(xì)檢查、輔助檢查才能正確診斷。②老年人反應(yīng)遲鈍，癥狀、體征及全身反應(yīng)不明顯，臨床表現(xiàn)輕于組織學(xué)損害。消化道癥狀、腹部體征、體溫及白細(xì)胞上升均不如年輕人明顯。故需要認(rèn)真、耐心地詢(xún)問(wèn)病史，還要向家屬或陪伴者認(rèn)真詢(xún)問(wèn)。③老年人體弱多病，帶有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，由于其他疾病合并，易掩蓋腸梗阻病情，主次難分，增加了腸梗阻診斷的復(fù)雜性。

　　2.3 老年人急性腸梗阻要抓住診斷要點(diǎn)。由于老年人病情復(fù)雜，發(fā)生腸梗阻會(huì)出現(xiàn)不同癥狀，所以除詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真全面體格檢查外，輔助檢查資料尤其是B超和腹部平片應(yīng)重視，必要時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，反復(fù)檢查。診斷時(shí)要先判斷是否需手術(shù)，因?yàn)槔夏耆说挚沽ο陆?，急性腸梗阻引起急腹癥時(shí)腹部炎癥易擴(kuò)散，容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭，所以能否剖腹探查去除病因就成了降低老年人急性腸梗阻病史的關(guān)鍵。老年人急性腸梗阻有手術(shù)指征者，只要無(wú)禁忌，均應(yīng)及早手術(shù)[4]。

　　2.4 正確評(píng)估和處理老年人急性腸梗阻術(shù)前合并有關(guān)疾病是治療成功的重要環(huán)節(jié)。臨床常見(jiàn)的合并疾病有老年性高血壓，尤其是嚴(yán)重或長(zhǎng)期高血壓。其因手術(shù)期心肌梗死、心絞痛發(fā)作和腎功能衰竭的發(fā)生率較高。我院老年人急性腸梗阻病人中，合并高血壓20例，約占17.8%。文獻(xiàn)報(bào)道，如收縮壓高于180mmHg(23.99KPa)時(shí)其腦出血發(fā)生率較正常高3.4倍[5]。心功能損害、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者手術(shù)耐受力差，手術(shù)后發(fā)生心肌梗死機(jī)會(huì)在30%以上。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后心電監(jiān)測(cè)以及請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師參于處理、搶救，是很必要的。另外，老年人伴糖尿病較多，圍手術(shù)期對(duì)糖尿病進(jìn)行控制，控制血糖，是降低術(shù)后死亡率的又一個(gè)重要因素。