36例糖尿病合并肺部感染的治療體會(huì)

　作者：尹艮女　　作者單位：廣東省東莞市石龍博愛醫(yī)院，廣東東莞 523322

　　【關(guān)鍵詞】 糖尿病,肺部感染

　　糖尿病是由多因素引起的慢性血糖增高為特征的代謝紊亂。目前糖尿病是常見病,多發(fā)病，其患病人數(shù)正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加，成為全球第三大非傳染病。糖尿病病人由于血糖高、免疫力低等原因，合并感染的機(jī)率約為32.7%～90.5%,其中肺部感染約占45.1% ,其病死率可達(dá)41.5%[1]，是嚴(yán)重威脅糖尿病患者生命的主要合并癥之一?，F(xiàn)對(duì)2002年1月至2006年1月我院住院治療的36例2型糖尿病合并肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　1.一般資料

　　本組36例患者病程均為1～28年。其中男20例(55.56%),女16例(44.44%),年齡21～84歲,平均62.5歲,≥60歲者29例,占80.55%。本組有28例既往已確診為2型糖尿病，另有8例患者因咳嗽、咳痰，發(fā)熱等肺部感染住院后檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病，其無明顯的多尿、多食、多飲和體重減輕的癥狀。住院后出現(xiàn)咳嗽、咳痰21例;原有咳嗽、咳痰等癥狀加重并伴有膿性痰15例,發(fā)熱24例,濕性羅音19 例。另外合并慢性基礎(chǔ)疾?。郝灾?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/1812.html" title="氣管" target="_blank" class="hl-keyword">氣管炎肺氣腫9例，高血壓7例，冠心病4例，腦梗死后遺癥2例，腎功能不全1例。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　WBC>10×109/L 26例,<4×109/L6例,中性粒細(xì)胞增多31例(含WBC正常4例)，C反應(yīng)蛋白增高28例。胸部X線檢查或CT檢查：急性氣管支氣管炎5例，慢性支氣管炎肺氣腫并肺部感染9例，肺炎16例，肺膿腫伴胸腔積液6例?？崭寡?.4～26.8 mmol/L ,平均15.8 mmol/L，其中<10.0 mmol/L 15例，≥10.0 mmol/L 21例。痰細(xì)菌培養(yǎng)檢出情況: 36例患者中痰菌培養(yǎng)陽性24例,占66.66%,分別為克雷白桿菌9例，銅綠假單胞菌4例，金黃色葡萄球菌4例,大腸桿菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌各3例，真菌1例，藥敏顯示以多重耐藥菌株較多。

　　3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　所有患者均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肺部感染參照1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]。

　　4.治療情況

　　根據(jù)患者血糖的高低和患者的意愿，血糖<10.0 mmol/L的15例患者采用短效胰島素，于三餐前使用,或口服降糖靈等;血糖≥10.0mmol/L的21例患者則采取強(qiáng)化胰島素治療，盡快平穩(wěn)的降低血糖，方法是持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌(通常每小時(shí)0.5～2.0 U),由微型計(jì)算機(jī)調(diào)控脈沖釋放。同時(shí)，在痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前，首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，選用加有β2內(nèi)酰胺酶抑制劑的新型抗生素如頭孢哌酮加舒巴坦等;痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之后，及時(shí)選擇敏感抗菌藥，6例肺膿腫采用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺膿腫的抽吸和抗生素的反復(fù)灌洗。

　　5.療效標(biāo)準(zhǔn)

　　治愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常,X線或CT表現(xiàn)紋理增多、紊亂或斑片狀密度增高影消失;好轉(zhuǎn):病情有所減輕,癥狀、體征有所好轉(zhuǎn), X線或CT表現(xiàn)略有減輕;無效:癥狀及體征均無改善或惡化[3]。

　　結(jié) 果

　　本組36例患者3～5天內(nèi)血糖均得到控制在5.0～7.0 mmol/L的范圍。23例感染得到有效控制，癥狀改善,血常規(guī)正常, 胸部X線片CT檢查顯示炎癥吸收，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，10例好轉(zhuǎn)，總有效率91.67%。3例經(jīng)上述治療病情未控制,繼續(xù)惡化終死亡,病死率8.33%,其中2例因合并慢性支氣管炎肺氣腫，呼吸衰竭，另1例為冠心病突發(fā)心肌梗死。

　　討 論

　　糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝的紊亂,機(jī)體免疫功能低下,肺部感染發(fā)生率較高。目前學(xué)者的機(jī)制為：①高血糖使血漿滲透壓增高,抑制白細(xì)胞的吞噬能力,有利于細(xì)菌的生長(zhǎng);②糖尿病多有低氧血癥,可導(dǎo)致肺功能障礙;③免疫功能失調(diào)導(dǎo)致局限性呼吸道的免疫缺陷,脂肪酸缺乏,肺泡巨噬細(xì)胞中合成的溶菌酶減少,致病菌的殺滅能力降低[1]。合并如慢性支氣管炎肺氣腫，腦血管意外后遺癥，長(zhǎng)期臥床則是肺部感染的誘因之一，本組共有11例患者由于慢性基礎(chǔ)疾病誘發(fā)的。經(jīng)過精心治療，本組治愈率達(dá)91.67%，效果較好，我們的體會(huì)有以下幾點(diǎn)。

　　1.平穩(wěn)降低血糖:①高糖環(huán)境不僅利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖,還會(huì)導(dǎo)致肺功能下降及機(jī)體免疫功能下降，不利于肺部感染的控制，降低血糖是治療糖尿病合并肺部感染的首要任務(wù)。②根據(jù)血糖的水平，選擇合適的降低血糖的手段和方法，凡血糖≥10.0 mmol/L的患者宜采取持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)強(qiáng)化胰島素治療，定時(shí)床旁快速微量血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，盡快平穩(wěn)的降低血糖，本組21例采用該方法，效果肯定。③降低血糖過程中應(yīng)避免血糖忽高忽低，控制在5.0～7.0 mmol/L為宜，杜絕低血糖和高血糖的發(fā)生。④飲食調(diào)整對(duì)糖尿病的血糖控制十分重要，每天計(jì)算好所需熱量，根據(jù)生活習(xí)慣、病情及治療需要，合理搭配食物，提倡食用含糖量較低的水果、蔬菜，且規(guī)則的餐次安排。

　　2.合理應(yīng)用抗生素，有效控制肺部感染：①必須堅(jiān)持早期、足量、聯(lián)合、交替、長(zhǎng)程的原則, 并及時(shí)依據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用。②無痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的則進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)盡量選擇抗菌譜較廣、腎毒性小的抗生素,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、體溫、肝腎功能，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)二重感染的發(fā)生。③對(duì)較難控制感染的肺膿腫可采用床旁纖維支氣管鏡進(jìn)行肺膿腫的抽吸和抗生素的反復(fù)灌洗，同時(shí)可取深部膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，本組6例肺膿腫按此方法治療，全部治愈，與黃海波等報(bào)道的結(jié)果基本一致[4]。④肺部感染患者的細(xì)菌譜可隨治療時(shí)間推移或環(huán)境改變而發(fā)生變化，故治療過程中要注意觀察痰液，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，不能滿足的培養(yǎng)結(jié)果。⑤采用低流量吸氧可提高氧飽和度、降低二氧化碳分壓、改善微循環(huán), 祛痰、呼吸道霧化吸入能促進(jìn)痰液排除。

　　3.治療基礎(chǔ)疾病：從本組資料看，糖尿病本身不僅可以累及多個(gè)器官，而且往往合并有其他慢性基礎(chǔ)疾病，死亡3例患者就是因基礎(chǔ)疾病加重所致，因此應(yīng)重視對(duì)其慢性基礎(chǔ)疾病治療和重要臟器功能的保護(hù)非常重要，選擇藥物及方案時(shí)既要考慮治療的效果，又要兼顧重要臟器功能的承受能力，妥善合理使用毒性小、效果可靠的藥物，避免重要臟器功能的損害。另外，針對(duì)糖尿病病人免疫功能減退，抵抗力差的特點(diǎn)[5]，給予輸注人類丙種球蛋白、胸腺肽、日達(dá)仙等免疫增強(qiáng)藥物，能促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收和感染的控制。