4603例血培養(yǎng)病原菌種類分布與耐藥性分析

 邵敏偉,梁艷,周庭銀　　作者單位：上海長(zhǎng)征醫(yī)院， 上海

　　【摘要】 目的 監(jiān)測(cè)和分析我院近兩年來(lái)感染患者中血培養(yǎng)的病原菌分布情況和耐藥特點(diǎn)，為臨床抗感染治療提供新依據(jù)。方法 采用VITEK系統(tǒng)鑒定細(xì)菌，KirbyBauer瓊脂擴(kuò)散法作體外藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用WHONET5.3軟件分析血培養(yǎng)標(biāo)本所分離的病原菌的分布情況和藥敏結(jié)果。結(jié)果 4603例血培養(yǎng)共檢出587株病原菌，其中革蘭陰性菌383株(占65.25%)，革蘭陽(yáng)性菌180株(占30.66%)，真菌24株(占4.09%)。亞胺培南與美羅培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌作用效果較好，但對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥較嚴(yán)重，耐藥率達(dá)35%以上。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為61.24%和48.91%。糖肽類和利奈唑胺抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌高度敏感。葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為75.47%和66.67%。結(jié)論 目前我院血培養(yǎng)分離的病原菌種類分布較廣，耐藥性差異較大，對(duì)血培養(yǎng)分離株進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和耐藥性分析非常必要，可為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物提供重要依據(jù)，防止抗生素濫用及新耐藥菌株的產(chǎn)生。

　　【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng); 病原菌; 抗菌藥物; 細(xì)菌耐藥性; 醫(yī)院感染

　　ABSTRACT ob[x]jective A surveillance and analysis were performed to investigate the characteristics of distribution and antimicrobial resistance of microorganisms isolated from blood cultures in the past two years in our hospital and to provide new evidence for the clinical therapy of infections. Methods Microorganisms were identified by VITEK System and KB mothod was used for the antibiotics susceptibility test. Results were analyzed ba[x]sed on WHONET5.3 software. Results Five hundred eighty seven microorganisms were isolated from 4,603 samples, of which Gramnegative bacteria were 383 (65.25%), Grampositive bacteria were 180 (30.66%) and fungi were 24 (4.09%). E.coli and Klebsiella pneumoniae were sensitive to imipenem and meropenem, but Acinetobacter baumannii were resistant to them, whose resistance rate was above 35%. The positive rates of ESBLproducing strains of E.coli and Klebsiella pneumoniae were 61.24% and 48.91% respectively. Grampositive cocci were highly sensitive to the antimicrobial a gents of glycopeptide and linezolid. The detection rates of MRSA and MRCNS were 75.47% and 66.67%. Conclusions The microorganisms isolated from blood culture were widely distributed and resistant to antibiotics were quite different. It′s necessary to monitor and analyze the strains isolated from blood culture and their resistance, which will help clinicians prescribe antibacterial drugs reasonably to prevent the abuse of antibiotics and the emergence of new drugresistant strains.

　　KEY WORDS Blood culture; Pathogenic bacteria; Drugresistant agents; Bacterial resistance; Nosocomial infection

　　血液感染(blood stream infections，BSI)屬嚴(yán)重感染性疾病，為病死的主要原因之一，病死率約為35%[1]，因此血培養(yǎng)在微生物檢驗(yàn)中具有舉足輕重的作用。為及時(shí)了解血液感染病原菌概況，本文對(duì)我院2006年5月～2008年4月兩年內(nèi)檢出的572例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的病原菌種類和耐藥性進(jìn)行及時(shí)的回顧分析，為臨床抗感染治療提供新依據(jù)。

　　1 材料與方法

　　1.1 材料

　　(1)菌株來(lái)源 2006年5月1日～2008年4月30日我院住院及門診患者，送檢血培養(yǎng)標(biāo)本4603例。

　　(2)血培養(yǎng)儀 Bactec9120全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀(美國(guó)BD公司生產(chǎn))和ESP全自動(dòng)快速培養(yǎng)系統(tǒng)II(美國(guó)Difco公司生產(chǎn))。血培養(yǎng)瓶為儀器專用配套產(chǎn)品。

　　(3)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀 VITEK系統(tǒng)(法國(guó)BioMerieux公司生產(chǎn))。

　　(4)藥敏紙片 氨芐西林/舒巴坦(ABPC/SB)，氨芐西林(ABPC)，頭孢克洛(CCL)，頭孢唑林(CEZ)，頭孢吡肟(CPE)，頭孢哌酮/舒巴坦(CPZ/SB)，頭孢噻肟(CTX)，頭孢他啶(CAZ)，頭孢呋辛(CXM)，環(huán)丙沙星(CPLX)，慶大霉素(GM)，亞胺培南(IMP)，美羅培南(MRP)，哌拉西林/三唑巴坦(PIPC/TB)，哌拉西林(PIPC)，復(fù)方磺胺甲口惡唑(SMZ/TMP)，頭孢丙烯(CPR)，左氧氟沙星(LVLX)，阿米卡星(AMK)，頭孢哌酮(CPZ)，紅霉素(EM)，磷霉素(FOS)，呋喃妥因(NFT)，苯唑西林(OXA)，青霉素(PENG)，利福平(RIF)，替考拉寧(TEC)，萬(wàn)古霉素(VM)，克林霉素(CLI)，利奈唑胺(LID)，氨曲南(AZ)。所有藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司和美國(guó)BD公司。

　　(5)培養(yǎng)基 血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板、MH瓊脂平板、念珠菌顯色平板(由上海科瑪嘉微生物有限公司生產(chǎn))。

　　(6)質(zhì)控菌株 金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC29522、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212和白念珠菌ATCC90028均由上海市臨檢中心提供。

　　1.2 方法

　　(1)標(biāo)本采集 在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)及抗生素治療前或下一次抗生素使用前無(wú)菌采集血標(biāo)本5～10ml，注入血培養(yǎng)專用瓶?jī)?nèi)，混勻后立即送檢。

　　(2)細(xì)菌培養(yǎng)及分離 自動(dòng)血培養(yǎng)儀檢測(cè)5d未報(bào)陽(yáng)性，轉(zhuǎn)種無(wú)菌生長(zhǎng)者為陰性。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀報(bào)警提示陽(yáng)性，及時(shí)轉(zhuǎn)種血瓊脂和麥康凱平板，必要時(shí)另轉(zhuǎn)種巧克力平板和念珠菌顯色平板。置35℃、5% CO2環(huán)境培養(yǎng)18～24h。并同時(shí)涂片行革蘭染色鏡檢，及時(shí)初報(bào)臨床醫(yī)生。

　　(3)菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) 用VITEK系統(tǒng)鑒定細(xì)菌，分離鑒定后發(fā)出終報(bào)告。藥敏試驗(yàn)采用KB瓊脂擴(kuò)散法，根據(jù)CLSI(2006年)標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。所有操作嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第2版進(jìn)行。

　　(4)數(shù)據(jù)分析 采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推行的WHONET5.3軟件進(jìn)行結(jié)果分析。

　　2 結(jié)果

　　2.1 血培養(yǎng)分離菌種類分布

　　2006年5月～2008年4月兩年內(nèi)全院共送檢血培養(yǎng)標(biāo)本4603例，其中陰性標(biāo)本4031例，陽(yáng)性標(biāo)本572例，陽(yáng)性率為12.43%，檢出病原菌587株。587株血培養(yǎng)分離菌的分布情況見(jiàn)表1。

　　2.2 血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率

　　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢類和慶大霉素的耐藥率較高，均在40%以上，對(duì)碳青霉烯類及含酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類的耐藥率已在35%以上，但對(duì)阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性較好，耐藥率分別為10.00%和11.11%。血培養(yǎng)中銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥率相對(duì)均較低，對(duì)氨曲南較高，為40.91%。革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率見(jiàn)表2。

　　2.3 血培養(yǎng)常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥的耐藥率

　　在革蘭陽(yáng)性菌中，葡萄球菌、腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感;葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素敏感率低。屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素和氨芐西林耐藥率高達(dá)70%以上。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因和高濃度慶大霉素耐藥率相對(duì)較低。葡萄球菌和腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率分別見(jiàn)表3和表4。

　　2.4 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的檢出率

　　129株大腸埃希菌中，檢出產(chǎn)ESBLs細(xì)菌79株，檢出率高達(dá)61.24%;92株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs細(xì)菌45株，檢出率為48.91%。

　　2.5 甲氧西林耐藥株的檢出率

　　53株金葡菌中MRSA 40株，檢出率為75.47%;57株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS 38株，檢出率為66.67%。

　　3 討論

　　2006～2008年我院送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本4603例，共檢出病原菌587株，陽(yáng)性率為12.43%，與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)道[2]相似。近年來(lái)，我院血培養(yǎng)標(biāo)本實(shí)行了對(duì)患者不同部位同時(shí)采集兩份血標(biāo)本送檢，合格率90%以 表1587株血培養(yǎng)分離菌的分布情況表2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥的耐藥表3 葡萄球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率 表4 腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率上，陽(yáng)性檢出率較以往亦有所提高，值得提倡和推廣。在我院血培養(yǎng)分離菌中，排名前五位的為大腸埃希菌(22.0%)、克雷伯菌屬(16.5%)、金葡菌(9.0%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(9.0%)和表葡菌(5.5%)，與文獻(xiàn)報(bào)道[3，4]的革蘭陽(yáng)性球菌分離率高于革蘭陰性菌有明顯差異，可能與用藥程度不同有關(guān)，且不同時(shí)期，菌種分布存在一定的變遷。此外，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及血液病等免疫力低下患者日益增多，無(wú)毒及低毒菌株引起的血液感染癥有所增多[5]。

　　血培養(yǎng)病原菌耐藥性的監(jiān)測(cè)一直是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)。本組資料顯示碳青霉烯類中亞胺培南和美羅培南對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的抗菌活性強(qiáng)。大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢類、喹諾酮類和慶大霉素的耐藥率在60%以上，對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)89.68%，對(duì)含酶抑制劑的抗菌藥物頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦較敏感，耐藥率在6%以下。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)97.73%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率較高，對(duì)碳青霉烯類的耐藥率也高達(dá)35%以上，但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的抗菌活性較好。銅綠假單胞菌除氨曲南外，對(duì)大多數(shù)的抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，但耐藥趨勢(shì)隨著抗生素使用頻率的增加而逐年上升，并存在多重耐藥性。沙門菌屬細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率較低，本次藥敏分析未列出。CLIS提示氨基糖苷類在體外可能表現(xiàn)對(duì)于沙門菌有活性，但臨床治療無(wú)效，故氨基糖苷類對(duì)于沙門菌感染不適用。

　　多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)與大量使用廣譜頭孢菌素有關(guān)，如當(dāng)ESBLs的出現(xiàn)而大量使用氟喹諾酮類和碳青霉烯類藥物，可導(dǎo)致多重耐藥的非發(fā)酵菌和真菌增加。我院分離的產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌檢出率為61.24%，肺炎克雷伯菌為48.91%。雖然ESBLs在各地區(qū)、各醫(yī)院間檢出率差異明顯不同[6]，但通過(guò)本組資料仍可看出產(chǎn)ESBLs菌株呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。根據(jù)CLIS提示，產(chǎn)ESBLs菌株應(yīng)避免使用青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南類藥物。

　　我院血培養(yǎng)分離的革蘭陽(yáng)性菌中，葡萄球菌和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺仍高度敏感，未檢出耐藥株。而葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素敏感率低。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因較敏感。屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率高，提示此種菌株采用慶大霉素聯(lián)合氨芐西林無(wú)協(xié)同作用。值得注意的是如大量使用萬(wàn)古霉素可引起MRSA、MRSE和MRCNS的增加。本組資料顯示MRSA的檢出率為75.47%，高于近的一項(xiàng)報(bào)道[7]，表明MRSA的控制尚不理想，為臨床感染監(jiān)控提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。隨著抗菌藥物的廣泛使用和器官移植、靜脈留置導(dǎo)管、介入等治療項(xiàng)目的開(kāi)展，一般認(rèn)為是非致病菌的凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的醫(yī)院血行性感染亦明顯增多，且其耐藥性日趨嚴(yán)重，本文MRCNS檢出率達(dá)66.67%。細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥率的增加與抗生素對(duì)細(xì)菌的選擇性壓力和細(xì)菌的耐藥基因擴(kuò)散有關(guān)，也與醫(yī)院的衛(wèi)生條件密切相關(guān)。

　　隨著廣譜抗菌藥物大量使用，真菌感染日益增多。本次監(jiān)測(cè)分離真菌菌株占一定的比例，以白念珠菌多，因此在臨床感染監(jiān)控中不容忽視，并且在抗感染治療過(guò)程中應(yīng)注意提高患者免疫力，預(yù)防真菌的血行性感染。

　　綜上所述，我院血培養(yǎng)分離的病原菌種類分布較廣，耐藥性差異較大，對(duì)血培養(yǎng)分離株進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和耐藥性分析非常必要?；颊吒邿畱?zhàn)時(shí)及抗生素治療前或下一次抗生素使用前，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)送檢血標(biāo)本做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，更有效地防止抗菌藥物濫用及新耐藥菌株的產(chǎn)生。