有限切口切開復(fù)位治療跟骨骨折

　　 作者：宋京濤,王建民　　作者單位：華北油田總醫(yī)院,河北任丘,062550

　　【摘要】 目的 探討有限切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折手術(shù)方法和療效。方法 選取34例關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折患者有限切口切開復(fù)位，鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定術(shù)，分析其術(shù)后B hler角和Gissane角恢復(fù)情況，及優(yōu)良率。結(jié)果 術(shù)后選用Fernandez評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為4 級(jí)，優(yōu)良率91.1%，手術(shù)后無一例患者發(fā)生明顯的骨折再移位、切口邊緣皮膚壞死等并發(fā)癥。結(jié)論 有限切口內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折，切口小，術(shù)中關(guān)節(jié)面顯露充分， B hler角和Gissane角恢復(fù)滿意，創(chuàng)口感染、皮瓣壞死、骨折延遲愈合等并發(fā)癥少。
　　【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折,有限切口,手術(shù)技巧,內(nèi)固定
　　跟骨是足部大的跗骨，跟骨骨折多為青壯年，高處墜落傷多見，致殘率在20%以上[1]筆者自2007 年1月～2010 年1月，對(duì)收治的34 例關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折患者有限切口切開復(fù)位，鋼板結(jié)合空心釘內(nèi)固定術(shù)， 術(shù)后優(yōu)良率高，創(chuàng)口感染、皮瓣壞死、骨折延遲愈合等并發(fā)癥顯著減少。
　　1 臨床資料

　　1.1一般資料 本組共34例，男23例23足，女11例11足;年齡20～50歲，平均年齡為39.2歲。其中高處墜落傷28例，車禍傷6例，均為閉合性骨折，合并腰椎壓縮骨折6例，骨盆骨折3例，受傷至手術(shù)時(shí)間4～7天。其中Sanders分型Ⅱ型22例，Ⅲ型12例，全部行“有限切口內(nèi)固定”手術(shù)治療。隨訪時(shí)間1月～3年，平均隨訪時(shí)間1.5年。術(shù)前、術(shù)后三個(gè)月均行跟骨側(cè)位、軸位X線，跟骨CT加重建掃描，并測(cè)量其B hler角和Gissane角的數(shù)值。
　　1.2手術(shù)方法 對(duì)于單側(cè)跟骨骨折的病人可有采用側(cè)臥位，對(duì)雙側(cè)跟骨骨折的病人可以采用仰臥位。由腓骨尖下端1.5cm到跟骨前突約長4-6cm平行于足底，切開皮膚皮下。達(dá)淺筋膜后銳性分離深部組織， 避免損傷腓腸神經(jīng)的足背外側(cè)皮神經(jīng)及腓骨長、短肌腱，切開跟距關(guān)節(jié)囊及脂肪，去除骨折斷端的血塊、軟組織，充分顯露骨折端的結(jié)構(gòu)，并剝離顯露距下關(guān)節(jié)。通常后關(guān)節(jié)面會(huì)發(fā)生塌陷、壓縮，正常的距下關(guān)節(jié)向近端和上方延伸，成35°～45°的夾角，關(guān)節(jié)面移位后這一角度變小。先在跟骨結(jié)節(jié)后下方的足跟向后關(guān)節(jié)面方向鉆入1～2 枚斯氏針, 針尾位于移位的關(guān)節(jié)面下，讓助手用此斯氏針撬撥, 術(shù)者同時(shí)用剝離子插入后關(guān)節(jié)面下方,將后關(guān)節(jié)面塌陷的骨塊向后上方撬撥、后旋,在恢復(fù)跟骨高度的同時(shí)恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。直視下后關(guān)節(jié)面應(yīng)緊貼距骨關(guān)節(jié)面，后用直徑1.5～2.0 mm 克氏針2～3 枚臨時(shí)固定骨折端,可將克氏針鉆入距骨維持位置。C臂透視下拍攝跟骨側(cè)位及軸心位片，檢查跟骨內(nèi)翻糾正和高度恢復(fù)滿意后，選用合適長度的跟骨鋼板，修剪并預(yù)彎后固定跟骨，載距突需一枚螺釘牢固固定。由于撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方會(huì)有骨缺損，對(duì)于缺損較大或年齡較大者，均行植骨，一般為同種異體骨，外側(cè)壁復(fù)位后，也得到了一定的填補(bǔ)，螺釘離關(guān)節(jié)應(yīng)有一定距離，防止發(fā)生腓骨撞擊癥。若跟骨結(jié)節(jié)存在“鳥嘴樣”骨折，用空心釘導(dǎo)針垂直骨折線鉆入，C臂透視后空心釘加壓復(fù)位。
　　1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患肢抬高，若腫脹明顯應(yīng)用20 %甘露醇及β- 七葉皂甙鈉，定期攝片，根據(jù)愈合情況，一般8周后扶杖部分負(fù)重，6-9個(gè)月避免重體力勞動(dòng)。
　　2 結(jié)果

　　對(duì)于術(shù)后B hler角和Gissane角恢復(fù)情況，術(shù)前、術(shù)后三個(gè)月均行跟骨側(cè)位、軸位X線，跟骨CT加重建掃描，并測(cè)量其B hler角和Gissane角的數(shù)值。并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理和SPSS軟件對(duì)該樣本進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和分析。
　　術(shù)前總體平均B hler角為7.12°±8.71°，Gissane角為105.79°±11.66°，術(shù)后總體平均B hler角為30.02°±4.67°，Gissane角為110.54°±8.26°，P值<0.01，手術(shù)前后有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)后無一例患者發(fā)生明顯的骨折再移位、切口邊緣皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，無明顯跛行。
　　術(shù)后選用Fernandez[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為4 級(jí): 優(yōu)23 足, 良8足, 可2足, 差1 足, 優(yōu)良率為91.1%。
　　3 討論

　　跟骨是足部大的跗骨, 跟骨遠(yuǎn)端支撐距骨傳來的負(fù)荷,共有4 個(gè)關(guān)節(jié)面, 除跟骰關(guān)節(jié)外, 其余3 個(gè)分別與距骨的關(guān)節(jié)面形成距下關(guān)節(jié), 分為前、中、后關(guān)節(jié)面, 位于跟骨的前1/2。對(duì)于關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折的治療方法目前仍有爭論，手術(shù)治療方法較多，采用何種方法也眾說紛紜，主要問題是在不影響手術(shù)復(fù)位和骨折愈合率的前題下，如何保護(hù)軟組織、減少傷口皮瓣壞死、不愈合、感染的問題。
　　目前國內(nèi)較多采用經(jīng)典的外側(cè)延長切口，切口起自外踝后緣與跟腱間中線，自外踝尖近端2cm處向遠(yuǎn)端延伸，達(dá)足背與跖底し艚喚绱Γ仄し艚喚縵蚯?，呈“L”形。其特點(diǎn)是骨折顯露清晰，暴露范圍廣，能夠解剖復(fù)位，可以采用鋼板螺釘達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，將腓腸神經(jīng)包裹在整個(gè)背側(cè)皮瓣內(nèi)，減小了腓腸神經(jīng)損傷的可能性。早期并發(fā)癥難以處理的便是切口不愈合及感染。Stephenson[3]報(bào)道，外側(cè)入路，因皮膚牽引過度，術(shù)后皮膚邊緣壞死率高達(dá)27.3%;相反，使用改良的擴(kuò)大入路中，皮膚邊緣壞死率為0～10.1%。本組跟骨有限切開復(fù)位內(nèi)固定, 減少了軟組織和骨膜剝離和對(duì)組織血運(yùn)的破壞，無一例出現(xiàn)切口不愈合、感染、血腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥。
　　手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的目標(biāo)[4]為：(1)后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定的解剖復(fù)位;(2)防止腓骨撞擊癥;(3)重塑跟骨的外形;(4)恢復(fù)B hler角及Gissane角;(5)恢復(fù)腓腸肌-比目魚肌的功能機(jī)制;(6)避免過多的內(nèi)固定器械;(7)早期進(jìn)行足踝的康復(fù)訓(xùn)練。其中后關(guān)節(jié)面的凸面與距骨的凹面相吻合, 生物力學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性, 因此后關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位可減少了創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[5]。本組病例采用有限切口切開復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于后關(guān)節(jié)面的顯露較為清晰，復(fù)位及固定較容易，可達(dá)到后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定的解剖復(fù)位的要求，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于B hler角及Gissane角恢復(fù)亦較為滿意，可早期功能鍛煉。
　　有限切口與經(jīng)典的外側(cè)延長切口不同，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，并盡可能達(dá)到后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，及跟骨高度的恢復(fù)，必要時(shí)植骨，注意避免跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。
　　總之，有限切口切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，優(yōu)良率高，并發(fā)癥少，軟組織損傷小，暴露范圍較充分，是治療關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折的良好方法。
　　【參考文獻(xiàn)】
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