溫腎滋陰法治療2型糖尿病腎?、羝陉庩?yáng)兩虛型臨床研究

          [摘要]目的：觀察溫腎滋陰法治療2型糖尿病腎病的臨床療效=方法：將60例2型糖尿病腎病Ⅳ期陰陽(yáng)兩虛型患者隨機(jī)分或治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予糖尿病基礎(chǔ)治療及厄貝沙坦，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上以溫腎滋陰法中藥益腎方及艾灸脾俞、腎俞 治療，觀察12周。觀察治療前后24h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白(HbAlc)、肝腎功能等指標(biāo)。
          結(jié)果：治療12周后，2組患者 HbA1。、24h尿蛋白定量、肌酐、尿素氮均有明顯下降(P<0.05)，2組治療后上述指標(biāo)及胱抑素比較，差異也有顯著性意義(P<0.05)。治療組的血紅蛋白明顯上升，與對(duì)照組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)：2組血壓均明顯改善(P<0.05)。結(jié)論：溫 爭(zhēng)滋陰法能有效延緩2型糖尿病腎病Ⅳ期陰陽(yáng)兩虛證患者腎功能損害。 
          [關(guān)鍵詞]糖尿病腎病；中醫(yī)療法；陰陽(yáng)兩虛；溫腎滋陰；厄貝沙坦 糖尿病腎病(DN)主要指毛細(xì)血管間腎小球硬化 癥，是糖尿病(DM)日久致腎小球彌漫性硬化的特異性損害，臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎 功能進(jìn)行性損害等癥狀。本病伴有糖代謝紊亂及常合 并比較嚴(yán)重的心血管等并發(fā)癥，因此其治療遠(yuǎn)轅一般 腎病復(fù)雜，臨床治療效果欠佳，并且預(yù)后很差。當(dāng)DN患者一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，提示病情已進(jìn)入中晚期，腎功能損害已很難逆轉(zhuǎn)，腎小球?yàn)V過率(GFR)以每月1 mL/min的速度下降，直至進(jìn)入腎功能衰 竭，臨床上出現(xiàn)尿毒癥及其合并癥的相應(yīng)癥狀。運(yùn)用 艾灸治療DN有一定療效，據(jù)檢索，目前尚未見報(bào)道。本研究以右歸丸加減，擬益腎湯結(jié)合艾灸腎俞、 脾俞，對(duì)2型糖尿病(T2DM)的DN IV期證屬陰陽(yáng)兩虛患者30例進(jìn)行治療，結(jié)果報(bào)道如下。 
          1 臨床資料
          1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 201 2年1月~2013年6月在本院門診治療的T2DM（按照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）合
并IV期DNcl~z】患者，選取陰陽(yáng)兩虛證‘31患者，并且近 期空腹血糖(FBG)≤7.0 mmol/L，餐后2h血糖 (P2hBG)≤10.0 mmol/L，血壓控制在150/95 mmHg以內(nèi)，持續(xù)性微量白蛋白尿，年齡55～73歲患者。 
          1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①1型糖尿病患者；②伴發(fā)嚴(yán)重高血壓者；⑧糖尿病酮癥酸中毒者；④糖尿病性高滲性 非酮癥性昏迷者；⑤其他特殊類型糖尿病引起的腎損 害者；⑤其他疾病引起的腎損害者，如腎炎、尿路感染、發(fā)熱或近期應(yīng)用腎毒性藥物；⑥正在服用其他與本病治療有關(guān)的申藥制劑者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧伴發(fā)心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病 及腫瘤患者；⑨精神病患者或不能合作者。 
          1.3一般資料共60例患者，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男1 4例，女1 6例，年齡(64.8±4.34)歲，病程(11.3±3.4)年；治療組30例，男1 3例，女1 7例，年齡(64.1±3.9)歲，病程(11.8±3.1)年。2組肌酐、FBG、糖化血紅蛋白(HbAlc)、24h尿蛋白定量 等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)， 具有可比性。 
          2治療方法均予糖尿病基礎(chǔ)治療，包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、健康教育（根據(jù)不同勞動(dòng)強(qiáng)度具體規(guī)定主食量、 運(yùn)動(dòng)量），有感染者選用合適的抗感染藥，其他相應(yīng) 癥狀對(duì)癥處理；同時(shí)以胰島素治療，必要時(shí)加用口服 藥物降糖。 2.1 對(duì)照組在上述治療措施基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦 【賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，每片150 mg】，劑 量每天150—300 mg。血壓未達(dá)標(biāo)者加用其他種類 降壓藥。 
          2.2治療組在對(duì)照組治療措施基礎(chǔ)上加用艾灸脾俞、腎俞，服用自擬益腎方，處方：熟地黃、巴戟天各25 9，山藥30 9，山茱萸1 5 9，當(dāng)歸、赤芍、熟附子、淫羊藿、干姜各1 0 9。每天1劑，水煎，早晚分服。兼證加減用藥：內(nèi)熱者加用牡丹皮、鬼羽 箭、知母，水腫者加用澤瀉、茯苓。高血壓患者，可 以予口服抗高血壓藥物。 觀察12周。治療期間不得使用保健藥、減肥藥等可能干擾腎功能的一切藥物。2組在觀察服藥期間均忌食豆制品、海味及酸辣之品，避免應(yīng)用血管活性 藥物。 
          3觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
          3.1 觀察指標(biāo) FBG、HbAlc、24 h尿蛋白定量 血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂：由生化自動(dòng)分析儀
測(cè)定。 
          3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以b±s）表示，治療前后自身對(duì)照用f檢驗(yàn)，2組間比較采用獨(dú)立f檢驗(yàn)，所有勢(shì)
據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。 
          4治療結(jié)果
          4.1 2組治療前后各血糖、腎功能相關(guān)指標(biāo)變化比 較見表1。治療1 2周后，2組患者HbAlc、24}-
尿蛋白定量、肌酐、尿素氮均有明顯下降(P<0.05)， 2組治療后上述指標(biāo)及胱抑素比較，差異也有顯著性 意義(P<0.05)。 
          4.2 2組治療前后血常規(guī)及血壓變化比較見表2。 治療組的血紅蛋白明顯上升，與對(duì)照組比較，差異有
顯著性意義∽<0.05）。2組血壓均明顯改善(P<0.05)o
         

          5討論
          DN是DM的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，基礎(chǔ)腎小球?yàn)V過率(eGFR)、蛋白尿、低血紅蛋白是患者腎功能進(jìn) 展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【4】。多個(gè)大規(guī)模人群研究顯示，尿蛋白對(duì)于腎臟預(yù)后有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。lseki K等‘9研 究顯示，尿常規(guī)檢測(cè)中尿蛋白陽(yáng)性者3倍于陰性者 進(jìn)入終末期腎臟病(ESRD)。胱抑素是半胱氨酸蛋白 酶抑制劑，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，并被近端小管 代謝，它在血清中的濃度取決于GFR，是T2DM患 者GFR的理想的內(nèi)源性生物標(biāo)志物。Thorp ML等研究表明，血紅蛋白低于105 g/L是發(fā)生ESRD的重要危險(xiǎn)因素。因此，聯(lián)合檢測(cè)T2DM患者的24h尿蛋白定量、胱抑素、血紅蛋白，能更全面地診斷 DN并判斷其進(jìn)展的指標(biāo)。本組病例在常規(guī)的治療中加用益腎方和艾灸脾俞、腎俞，發(fā)現(xiàn)2組的24 h尿 蛋白定量、肌酐、尿素氮明顯降低，并且治療組（包括胱抑素）下降更為明顯：而且治疔組的血紅蛋白旺顯上升，提示以溫腎滋陰法治療陰陽(yáng)兩虛型DN患 者，能改善腎血流和腎小球的濾過功能，降低尿蛋白排泄率，保護(hù)腎小球，從而改善腎功能，延緩腎損 害。中西醫(yī)結(jié)合治療DN，對(duì)于貧血患者有良好療 效。 DN在中醫(yī)學(xué)屬消渴及水腫范疇。其基本病機(jī)特 點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛指陰、陽(yáng)、氣、血、五臟虛， 《靈樞·五變》日： “五臟皆柔弱者，善病消癉”。標(biāo)實(shí)即痰濁，瘀血，氣滯。疾病不同發(fā)展階段，病機(jī)重 點(diǎn)不同。對(duì)本病的病機(jī)，歷代較普遍地重視脾腎兩 童。消渴病日久，傷陰耗氣，血瘀互阻，陰損及陽(yáng)是奠基本發(fā)展趨勢(shì)。而稟賦不足，或勞倦太過，均可導(dǎo) 致腎元虧虛。治療DN應(yīng)究其本源，責(zé)之肝脾腎，方 能標(biāo)本同治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，艾葉能通十二經(jīng)脈，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯或用灸百病，表里生熟，俱有所室，艾葉具有廣泛的治療作用，在灸治過程中以艾葉 燃燒，溫煦使其藥性可通過體表穴位進(jìn)入體內(nèi)，深透 筋骨、臟腑以至全身，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用起到扶正驅(qū) 邪、消瘀散結(jié)，拔毒泄熱，通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血， 升陽(yáng)舉陷，回陽(yáng)固脫的作用，從而達(dá)到治療疾病的目的【9】。現(xiàn)代研究證實(shí)，艾灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量，是一種十分有效并適應(yīng)于機(jī)體治療的物理因子紅外線，易被機(jī)體吸收。艾灸在燃燒時(shí)產(chǎn)生的輻射能譜是紅外 線，且近紅外線占主要成分。近紅外線可激勵(lì)人體穴位內(nèi)生物分子的氫鍵，產(chǎn)生受激相干諧振吸收效應(yīng)， 通過神經(jīng)一體液系統(tǒng)傳遞人體細(xì)胞所需的能量。艾灸時(shí)的紅外輻射可為機(jī)體細(xì)胞的代謝活動(dòng)、免疫功能 提供所必需的能量，也能給缺乏能量的病態(tài)細(xì)胞提供 活化能。而艾灸施于穴位，其近紅外輻射具有較高的 穿透能力，可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，更好地將能量送王病灶而起作用，說(shuō)明穴位具有輻射共振吸收功能。經(jīng)絡(luò)腧穴是艾灸施術(shù)的部位，灸法防治疾病的“綜合效應(yīng)”，是由艾灸理化作用和經(jīng)穴特殊作用有機(jī)結(jié)合而產(chǎn)生 的。本研究以益腎方為主，艾灸為輔治療。方中以附 子、巴戟天、淫羊藿培補(bǔ)腎中之陽(yáng)，溫里祛寒， “益火之源”，為君藥。熟地黃、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，填精補(bǔ)髓，取“陰中求陽(yáng)”之義，為臣藥。干姜溫中散寒，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，赤芍涼血化瘀， 與補(bǔ)腎之品相配，以補(bǔ)養(yǎng)精血，為佐藥。選取膀胱經(jīng)的脾俞、腎俞，進(jìn)行溫艾療法，與諸藥合用，肝脾腎陰陽(yáng)兼顧，仍以溫腎陽(yáng)為主，妙在陰中求陽(yáng)，適合久 病之DN IV期陰陽(yáng)兩虛型患者。 
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          （責(zé)任編輯：駱歡歡）