有上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

作者：李奎,保紅平,高瑞剛,張雪松,劉天錫　　作者單位：曲靖市第二人民醫(yī)院，云南 曲靖，655000

　　【摘要】目的探討上腹部手術(shù)后患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性和應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧分析我院2003年1月至2007年12月為141例有上腹部手術(shù)史患者行LC的臨床資料。結(jié)果：141例中135例順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間43min。2例胃腸損傷于鏡下完成修補(bǔ)，1例術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)腹膜炎開(kāi)腹探查;5例因腹腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，全部病例均治愈。結(jié)論：有上腹部手術(shù)史患者行LC安全可行。

　　【關(guān)鍵詞】 腹部手術(shù);腹腔粘連; 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡

　　Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with epigastric operative history LI Kui，BAO Hongping，GAO Ruigang，et al.Dept.of General Surgery,the Qujing Second People's Hospital,Qujing 655000,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To investigate the feasibility,safety and clinical value of laparoscopic cholecystectomy(LC) for the patients with epigastric operative history.Methods:Clinical data of 141 patients with epigastric operative history who underwent LC from Jan.2003 to Dec.2007 in our hospital was collected and analyzed retrospectively.Results:Laparoscopic cholecystectomy was successfully performed on 135 of the 141 cases and the average operation time was 43 minutes.Gastrointestinal injury was detected and restored during operation in 2 patients.5 patients were converted to open surgery for severe abdominal adhesions.Peritonitis were found in 1 patient 24 hours after operation and exploratory laparotomy was performed.All cases were cured.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible for patients with epigastric operative history.

　　【Key words】 Abdominal operation;Abdominal adhesions;Cholecystectomy,laparoscopic

　　隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，上腹部手術(shù)后形成的腹腔粘連對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的影響引起了關(guān)注。一般認(rèn)為，上腹部手術(shù)后形成的粘連對(duì)LC有明顯的影響，此種LC屬于有難度的腹腔鏡手術(shù)[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，有上腹部手術(shù)史的患者行LC已不再是禁忌證。2003年1月至2007年12月我們?yōu)?141例此類(lèi)患者施行了LC，占同期14 536例LC的0.97%，現(xiàn)把結(jié)果報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 全組141例中男67例，女74例，平均(49.2±16.3)歲，術(shù)前均經(jīng)彩色B超證實(shí)，行擇期LC，其中膽囊結(jié)石129例，膽囊息肉12例。本次LC距后一次上腹部手術(shù)時(shí)間1.5～42年，平均(11.0±7.5)年?；颊咧性形复蟛壳谐g(shù)35例，胃消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)42例，十二指腸消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)22例，經(jīng)皮膽道鏡取石術(shù)26例，脾切除術(shù)6例，左或右半結(jié)腸切除術(shù)6例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)2例，急性重癥胰腺炎引流術(shù)2例。原切口類(lèi)型:上腹部正中切口78例，右上腹經(jīng)腹直肌切口25例，左上腹切口6例，左側(cè)和右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口(向上過(guò)臍4～6cm)6例，右上腹經(jīng)皮穿刺口26例。

　　1.2 手術(shù)方法 采用全麻，四孔法。常規(guī)建立氣腹，術(shù)中CO2氣腹壓維持在10～15mm Hg，大部分采取臍下緣穿刺孔，上腹部手術(shù)切口累及或靠近臍部者，旁開(kāi)3～5cm做穿刺孔，估計(jì)腹腔粘連不清時(shí)用開(kāi)放法置入Trocar，探查腹腔，了解粘連情況，根據(jù)粘連部位在視鏡監(jiān)視下置入其他Trocar，插入各操作器械，采用鈍銳結(jié)合法分離右上腹粘連，顯露膽囊，只要不影響操作可不過(guò)多分離，膽囊處理采取鈍性分離與電切相結(jié)合，順行和逆行相結(jié)合方法切除，術(shù)畢視具體情況于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，術(shù)后24～72h拔除。術(shù)前若放置胃管抽空胃內(nèi)積氣，可獲得更好的手術(shù)空間。

　　2 結(jié) 果

　　本組141例中135例手術(shù)成功，成功率95.7%。2例胃腸損傷術(shù)中于鏡下完成修補(bǔ)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，占4.3%，主要系腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，建立氣腹困難，2例無(wú)法顯示術(shù)野;膽囊周?chē)改c粘連包裹、顯示膽囊和Calot三角困難2例;1例分離過(guò)程中出血，止血困難。1例術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)腹膜炎行開(kāi)腹探查術(shù)，全部病例均治愈。手術(shù)時(shí)間30～150min，平均43min。術(shù)后住院2～22d，平均4.5d。

　　3 討 論

　　3.1 適應(yīng)證的選擇 有上腹部手術(shù)史患者術(shù)前要充分估計(jì)手術(shù)區(qū)的粘連程度，設(shè)計(jì)周密的手術(shù)方案，評(píng)估手術(shù)效果及預(yù)后，腹部手術(shù)后1年內(nèi)炎性反應(yīng)重，組織脆弱，隨著時(shí)間的推移，炎癥逐漸吸收，粘連減輕，數(shù)年后多成為膜狀粘連，術(shù)中多能分離[2]。腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證很難有一致的標(biāo)準(zhǔn)，掌握其適應(yīng)證有一個(gè)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的過(guò)程，開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期，有腹部手術(shù)史尤其是上腹部手術(shù)史者應(yīng)列為相對(duì)禁忌證[3]，隨著操作技術(shù)的熟練及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，有腹部手術(shù)史可作為相對(duì)的適應(yīng)證。

　　3.2 手術(shù)技巧 有上腹部手術(shù)史患者第1穿刺孔的選擇很重要，一般可常規(guī)在臍下穿刺，有腹部手術(shù)史的患者原切口的腹膜一般都有腸管和網(wǎng)膜粘連，且往往超出原切口的長(zhǎng)度，若原切口累及或靠近臍部，應(yīng)旁開(kāi)3～5cm作第1戳孔，腹腔粘連估計(jì)不清時(shí)，可用開(kāi)放法置入穿刺鞘，即開(kāi)1.5cm的小口，用止血鉗提起組織，逐層進(jìn)入至腹膜，仔細(xì)打開(kāi)，用手指進(jìn)入腹腔，環(huán)繞一圈了解粘連情況，推開(kāi)疏松粘連和周?chē)K器，置入穿刺鞘，建立氣腹，避免損傷腸管。第1操作孔完成后，仔細(xì)觀察腹腔粘連情況，在監(jiān)視下選擇無(wú)粘連處作第2戳孔，穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)盡量既有利于松解右上腹粘連，又有利于膽囊切除的操作。右上腹廣泛粘連的患者，為了分離手術(shù)區(qū)粘連可在左上腹或其他部位增加戳孔。其他戳孔位置因粘連不能直接穿刺，可于第2戳孔用電鉤緊貼腹膜薄層電切或鈍性分離出安全位置再完成另外的戳孔。分離右上腹粘連，以顯露膽囊，方便操作為目的，對(duì)不阻礙操作的粘連則不過(guò)多分離，不必分離所有粘連，既能節(jié)省時(shí)間，又可減少損傷。上腹部粘連程度不同，但腹膜與肝臟、膽囊、網(wǎng)膜的粘連多為膜狀粘連，通過(guò)鈍性和電凝鉤都能順利分離，而膽囊區(qū)的胃、十二指腸甚至結(jié)腸之間的粘連則較致密，分離粘連時(shí)需小心謹(jǐn)慎，不可強(qiáng)行分離，以免造成胃、十二指腸、結(jié)腸損傷。本組3例胃腸損傷，2例術(shù)中于鏡下修補(bǔ)、引流、胃腸減壓，分別于術(shù)后8d和10d出院;1例術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)腹膜炎開(kāi)腹探查為胃損傷穿孔，行修補(bǔ)引流、胃腸減壓，術(shù)后22d治愈出院。 本組3例胃、十二指腸損傷的特點(diǎn)是：(1)原手術(shù)涉及膽囊附近病灶，包括十二指腸穿孔修補(bǔ)、胃大部切除，造成胃、十二指腸與膽囊腹膜直接粘連，使進(jìn)入手術(shù)區(qū)和識(shí)別胃、十二指腸有一定難度;(2)損傷的直接原因與分離粘連的方法有關(guān)，即用剝離鉗鉗夾組織后撕裂損傷;(3)損傷部位為胃竇或十二指腸球前壁。因此我們認(rèn)為，胃、十二指腸損傷是上腹部手術(shù)史后施行LC時(shí)特有且是主要的并發(fā)癥，需要高度重視[4]。預(yù)防的關(guān)鍵是對(duì)此保持高度警惕和注意分離方法，即用彎形剪或電凝鉤小心慢速銳性分離，可以避免這些損傷[5]，本組結(jié)果也證明這一點(diǎn)。一旦發(fā)生損傷應(yīng)及時(shí)處理。

　　3.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的把握 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是腹腔鏡手術(shù)面臨的不容忽視的問(wèn)題，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是大家的共識(shí)[6]。嚴(yán)重粘連時(shí)，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是避免胃腸道損傷的重要保證。本組5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹均為急診手術(shù)，右上腹經(jīng)腹直肌切口，腹腔內(nèi)粘連廣泛且致密，進(jìn)入手術(shù)區(qū)困難，辨不清粘連組織的性質(zhì)。

　　綜上所述，有上腹部手術(shù)史者行LC取得成功的關(guān)鍵是：選擇正確的穿刺點(diǎn)和掌握正確的穿刺方法;分離右上腹粘連。由于膽囊周?chē)尺B多系過(guò)去手術(shù)引起，并非膽囊本身炎癥所致，粘連較為疏松，完成腹腔鏡手術(shù)并不困難。嚴(yán)重粘連應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免胃腸道損傷。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的日臻熟練，有上腹部手術(shù)史患者施行LC完全可行，多數(shù)(本組95.7%)可順利且安全的完成。