聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療 （附31例分析）

　作者：李濤　　作者單位：濟南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 山東 濟南 250031

　　【摘要】目的 探討復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再手術(shù)治療經(jīng)驗。 方法 回顧性研究31例復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤病人的病例資料，均行顯微再手術(shù)治療。 結(jié)果 腫瘤全切除15例，次全切除10例，大部切除6例。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染5例，腦脊液切口漏4例。 結(jié)論 復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再手術(shù)治療難度遠(yuǎn)大于第1次，手術(shù)應(yīng)注意對并發(fā)癥的防治。

　　【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)瘤 聽 腫瘤復(fù)發(fā) 再手術(shù)

　　隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、電生理技術(shù)與顯微技術(shù)的不斷進步，及術(shù)中監(jiān)測、超聲吸引的應(yīng)用等，聽神經(jīng)瘤的全切除率與面聽神經(jīng)保留率明顯提高，病死率顯著下降。但手術(shù)切除腫瘤后仍有復(fù)發(fā)的可能，且復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再次手術(shù)切除更加困難。2002年12月~2007年12月，我們對31例復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤行再手術(shù)治療，現(xiàn)回顧性分析并報告如下。

　　1 對象與方法

　　1.1 一般資料 男13例，女18例;年齡20～72歲，平均47.8歲。2次手術(shù)間隔0.6～13年，平均5.2年。聽神經(jīng)瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)13例。頭痛11例，走路不穩(wěn)9例，頭暈7例，面部麻木7例。病側(cè)聽力完全喪失26例，部分喪失5例;面神經(jīng)不同程度損害30例，三叉神經(jīng)損害22例，小腦損害18例。

　　1.2 影像學(xué)檢查 行CT檢查11例，MRI檢查26例 (其中增強13例)。顯示腫瘤致腦干受壓、中線移位19例，囊性變16例，伴腦積水13例 (其中重度腦積水7例);腫瘤直徑2～4 cm 16例，>4 cm 15例;突入顱中窩3例。

　　1.3 治療方法 本組均采用枕下乙狀竇后入路 (原手術(shù)切口) 顯微手術(shù)切除腫瘤。

　　2 結(jié) 果

　　本組腫瘤全切除15例 (48.4%)，次全切除10例 (32.2%)，大部切除6例 (19.4%)。按照House-Brackmann分級評估標(biāo)準(zhǔn)，分別在術(shù)前和術(shù)后2周進行面神經(jīng)功能評估。

　　術(shù)后主要并發(fā)癥：顱內(nèi)感染5例 (16.1%)，經(jīng)抗生素控制感染、腰穿放腦脊液治療后治愈。腦脊液切口漏4例 (12.9%)，經(jīng)重新縫合，加壓包扎后。

　　3 討 論

　　聽神經(jīng)瘤病人由于第1次手術(shù)時，聽力多已損害，因此，臨床上復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤多以頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)為常見的表現(xiàn)。本組頭痛11例 (35.5%)，走路不穩(wěn)9例 (29.0%)，頭暈7例 (22.6%)。復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤再次手術(shù)時，由于周圍組織黏連，解剖結(jié)構(gòu)不清，腦神經(jīng)辨別困難，手術(shù)全切除的難度比第1次要大得多。

　　3.1 手術(shù)入路的選擇 頭皮切口通常選擇原手術(shù)切口，或根據(jù)復(fù)發(fā)性腫瘤的大小、發(fā)展方向以及聽力情況選擇手術(shù)入路，同時也要考慮施術(shù)者對所選擇入路的熟練程度。

　　3.2 手術(shù)方法 對于中小腫瘤可先分離腫瘤周圍黏連，辨別周圍結(jié)構(gòu)，尤其是術(shù)前面神經(jīng)功能存在者，可應(yīng)用電生理監(jiān)測定位面神經(jīng)，予以保護，然后分塊或整個切除腫瘤。對于大型復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤一般先行腫瘤囊內(nèi)減壓，切開腫瘤壁的位置多選擇在其后方，這是因為，此處面神經(jīng)通過的概率小。腦神經(jīng)周圍的分離操作一般建議使用鈍性分離，但在腫瘤壁與神經(jīng)黏連緊密的部位建議使用銳性分離，以大程度地減小對神經(jīng)的牽拉。

　　3.3 術(shù)后主要并發(fā)癥及處理

　　3.3.1 面神經(jīng)麻痹： 由于第1次術(shù)后，絕大多數(shù)病人存在不同程度的面神經(jīng)損傷，并且第1次術(shù)后腫瘤壓迫、瘢痕黏連、供血血管損傷等因素造成面神經(jīng)本身變得更加脆弱，再次手術(shù)時要全切除腫瘤并保留面神經(jīng)是相當(dāng)困難的。于麗玫等[1]報告110例聽神經(jīng)瘤，術(shù)后面癱發(fā)生率為63.6%。精確的術(shù)中神經(jīng)刺激和連續(xù)監(jiān)測有助于提高面神經(jīng)功能的保留率。一旦發(fā)生術(shù)后面神經(jīng)麻痹，應(yīng)注意保護麻痹側(cè)角膜，同時應(yīng)用眼藥水、眼藥膏、縫合眼瞼、早期康復(fù)治療等。本組資料顯示，病人手術(shù)前后面神經(jīng)功能評估分級無明顯變化。

　　3.3.2 腦脊液漏： 聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約6.2%～20%[2-3]。多數(shù)腦脊液耳鼻漏病人經(jīng)腰穿置管持續(xù)引流能。對于腦脊液耳鼻漏明顯的病人，應(yīng)早期行手術(shù)修補。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可以提高漏口的發(fā)現(xiàn)率[3]。一旦發(fā)現(xiàn)切口、引流管口腦脊液漏，應(yīng)立即縫合并適度加壓包扎。本組術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏4例，發(fā)生率12.9%，經(jīng)過重新縫合，并加壓包扎后均;無腦脊液耳鼻漏病人。

　　3.3.3 聽力喪失： 聽神經(jīng)瘤手術(shù)后有效聽力的保留率很低[4]，尤其在我國，病人腫瘤往往很大，術(shù)中監(jiān)測設(shè)備缺乏，因此，無論是第1次還是第2次手術(shù)，術(shù)后聽力喪失均為常見的并發(fā)癥。

　　3.3.4 炎癥： 顱內(nèi)感染、切口感染主要與無菌操作不嚴(yán)格，手術(shù)時間長，腦脊液漏等有關(guān)。應(yīng)用有效抗生素、支持治療、腦脊液引流、局部治療等是治療手術(shù)后炎癥的主要措施。本組顱內(nèi)感染發(fā)生率為16.1%，高于文獻(xiàn)報告水平[5];均經(jīng)過持續(xù)腰大池引流，應(yīng)用敏感抗生素后治愈。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后48 h拔除引流管，可有效減少感染的發(fā)生。

　　3.4 預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的措施 在手術(shù)顯微鏡直視下完整切除包括內(nèi)耳道腫瘤在內(nèi)的全部腫瘤，是預(yù)防聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。另外，合適的手術(shù)入路、良好的手術(shù)技巧也是預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。對于殘余腫瘤，術(shù)后應(yīng)行γ-刀或X-刀治療，并行MRI定期復(fù)查。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 于麗玫, 楊仕明, 韓東一, 等. 聽神經(jīng)瘤手術(shù)并發(fā)癥的處理 [J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 41(1): 26-30.

　　[2] FISHMAN A J, MARRINAN M S, GOLFINOS J G, et al. Prevention and management of cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery [J]. Laryngoscope, 2004, 114: 501-505.

　　[3] 吳皓, 曹榮萍, 陳向平, 等. 經(jīng)迷路進路聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及處理 [J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2003, 38(2): 115-117.

　　[4] SANNA M, KHRAIS T, RUSSO A, et al. Hearing preserva- tion surgery in vestibular schwannoma: the hidden truth [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004, 113: 156-163.

　　[5] 陳立華, 陳凌, 凌鋒, 等. 聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療 [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(12): 555-556.