作者:李濤 作者單位:濟(jì)南市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 山東 濟(jì)南 250031
【摘要】目的 探討復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再手術(shù)治療經(jīng)驗。 方法 回顧性研究31例復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤病人的病例資料,均行顯微再手術(shù)治療。 結(jié)果 腫瘤全切除15例,次全切除10例,大部切除6例。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染5例,腦脊液切口漏4例。 結(jié)論 復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再手術(shù)治療難度遠(yuǎn)大于第1次,手術(shù)應(yīng)注意對并發(fā)癥的防治。
【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)瘤 聽 腫瘤復(fù)發(fā) 再手術(shù)
隨著影像學(xué)診斷技術(shù)、電生理技術(shù)與顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步,及術(shù)中監(jiān)測、超聲吸引的應(yīng)用等,聽神經(jīng)瘤的全切除率與面聽神經(jīng)保留率明顯提高,病死率顯著下降。但手術(shù)切除腫瘤后仍有復(fù)發(fā)的可能,且復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤的再次手術(shù)切除更加困難。2002年12月~2007年12月,我們對31例復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤行再手術(shù)治療,現(xiàn)回顧性分析并報告如下。
1 對象與方法
1.1 一般資料 男13例,女18例;年齡20~72歲,平均47.8歲。2次手術(shù)間隔0.6~13年,平均5.2年。聽神經(jīng)瘤位于左側(cè)18例,右側(cè)13例。頭痛11例,走路不穩(wěn)9例,頭暈7例,面部麻木7例。病側(cè)聽力完全喪失26例,部分喪失5例;面神經(jīng)不同程度損害30例,三叉神經(jīng)損害22例,小腦損害18例。
1.2 影像學(xué)檢查 行CT檢查11例,MRI檢查26例 (其中增強(qiáng)13例)。顯示腫瘤致腦干受壓、中線移位19例,囊性變16例,伴腦積水13例 (其中重度腦積水7例);腫瘤直徑2~4 cm 16例,>4 cm 15例;突入顱中窩3例。
1.3 治療方法 本組均采用枕下乙狀竇后入路 (原手術(shù)切口) 顯微手術(shù)切除腫瘤。
2 結(jié) 果
本組腫瘤全切除15例 (48.4%),次全切除10例 (32.2%),大部切除6例 (19.4%)。按照House-Brackmann分級評估標(biāo)準(zhǔn),分別在術(shù)前和術(shù)后2周進(jìn)行面神經(jīng)功能評估。
術(shù)后主要并發(fā)癥:顱內(nèi)感染5例 (16.1%),經(jīng)抗生素控制感染、腰穿放腦脊液治療后治愈。腦脊液切口漏4例 (12.9%),經(jīng)重新縫合,加壓包扎后。
3 討 論
聽神經(jīng)瘤病人由于第1次手術(shù)時,聽力多已損害,因此,臨床上復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤多以頭痛、頭暈、走路不穩(wěn)為常見的表現(xiàn)。本組頭痛11例 (35.5%),走路不穩(wěn)9例 (29.0%),頭暈7例 (22.6%)。復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤再次手術(shù)時,由于周圍組織黏連,解剖結(jié)構(gòu)不清,腦神經(jīng)辨別困難,手術(shù)全切除的難度比第1次要大得多。
3.1 手術(shù)入路的選擇 頭皮切口通常選擇原手術(shù)切口,或根據(jù)復(fù)發(fā)性腫瘤的大小、發(fā)展方向以及聽力情況選擇手術(shù)入路,同時也要考慮施術(shù)者對所選擇入路的熟練程度。
3.2 手術(shù)方法 對于中小腫瘤可先分離腫瘤周圍黏連,辨別周圍結(jié)構(gòu),尤其是術(shù)前面神經(jīng)功能存在者,可應(yīng)用電生理監(jiān)測定位面神經(jīng),予以保護(hù),然后分塊或整個切除腫瘤。對于大型復(fù)發(fā)性聽神經(jīng)瘤一般先行腫瘤囊內(nèi)減壓,切開腫瘤壁的位置多選擇在其后方,這是因為,此處面神經(jīng)通過的概率小。腦神經(jīng)周圍的分離操作一般建議使用鈍性分離,但在腫瘤壁與神經(jīng)黏連緊密的部位建議使用銳性分離,以大程度地減小對神經(jīng)的牽拉。
3.3 術(shù)后主要并發(fā)癥及處理
3.3.1 面神經(jīng)麻痹: 由于第1次術(shù)后,絕大多數(shù)病人存在不同程度的面神經(jīng)損傷,并且第1次術(shù)后腫瘤壓迫、瘢痕黏連、供血血管損傷等因素造成面神經(jīng)本身變得更加脆弱,再次手術(shù)時要全切除腫瘤并保留面神經(jīng)是相當(dāng)困難的。于麗玫等[1]報告110例聽神經(jīng)瘤,術(shù)后面癱發(fā)生率為63.6%。精確的術(shù)中神經(jīng)刺激和連續(xù)監(jiān)測有助于提高面神經(jīng)功能的保留率。一旦發(fā)生術(shù)后面神經(jīng)麻痹,應(yīng)注意保護(hù)麻痹側(cè)角膜,同時應(yīng)用眼藥水、眼藥膏、縫合眼瞼、早期康復(fù)治療等。本組資料顯示,病人手術(shù)前后面神經(jīng)功能評估分級無明顯變化。
3.3.2 腦脊液漏: 聽神經(jīng)瘤術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約6.2%~20%[2-3]。多數(shù)腦脊液耳鼻漏病人經(jīng)腰穿置管持續(xù)引流能。對于腦脊液耳鼻漏明顯的病人,應(yīng)早期行手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡可以提高漏口的發(fā)現(xiàn)率[3]。一旦發(fā)現(xiàn)切口、引流管口腦脊液漏,應(yīng)立即縫合并適度加壓包扎。本組術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏4例,發(fā)生率12.9%,經(jīng)過重新縫合,并加壓包扎后均;無腦脊液耳鼻漏病人。
3.3.3 聽力喪失: 聽神經(jīng)瘤手術(shù)后有效聽力的保留率很低[4],尤其在我國,病人腫瘤往往很大,術(shù)中監(jiān)測設(shè)備缺乏,因此,無論是第1次還是第2次手術(shù),術(shù)后聽力喪失均為常見的并發(fā)癥。
3.3.4 炎癥: 顱內(nèi)感染、切口感染主要與無菌操作不嚴(yán)格,手術(shù)時間長,腦脊液漏等有關(guān)。應(yīng)用有效抗生素、支持治療、腦脊液引流、局部治療等是治療手術(shù)后炎癥的主要措施。本組顱內(nèi)感染發(fā)生率為16.1%,高于文獻(xiàn)報告水平[5];均經(jīng)過持續(xù)腰大池引流,應(yīng)用敏感抗生素后治愈。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作,盡量縮短手術(shù)時間,術(shù)后48 h拔除引流管,可有效減少感染的發(fā)生。
3.4 預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的措施 在手術(shù)顯微鏡直視下完整切除包括內(nèi)耳道腫瘤在內(nèi)的全部腫瘤,是預(yù)防聽神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。另外,合適的手術(shù)入路、良好的手術(shù)技巧也是預(yù)防聽神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。對于殘余腫瘤,術(shù)后應(yīng)行γ-刀或X-刀治療,并行MRI定期復(fù)查。
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