抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染治療中的應(yīng)用

作者：邱少東,劉云宏,楊海波　　作者單位：寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，銀川 750004

　　【摘要】 為探討抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染臨床治療中的應(yīng)用效果，本文對 2006年6月-2008年6月本科收治的因創(chuàng)傷所致長骨干大段骨缺損合并感染12例，臨床在積極清創(chuàng)骨斷端壞死感染組織，使用外固定架固定后，在缺損處放置含抗生素骨水泥填充支持， 6～8周后行骨水泥取髂骨混合同種異體骨植骨術(shù)。 結(jié)果術(shù)后無1例感染復(fù)發(fā)，創(chuàng)面無紅腫，傷口均愈合良好，術(shù)后每3周復(fù)查，所有病例均在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)骨痂，骨折線模糊，顯示骨性愈合良好。隨訪1～3年，平均1.4年，均獲骨性愈合。通過制定合理的手術(shù)方案，抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染臨床治療中的應(yīng)用可取得滿意效果。

　　【關(guān)鍵詞】 抗生素骨水泥;骨缺損;感染

　　臨床上因創(chuàng)傷所致長管狀骨的大段或大塊缺損臨床上較為常見，如合并感染，治療難度較大[1]，以往治療是局部壞死感染組織清創(chuàng)后，采用對流沖洗的方法，但患者臥床時(shí)間長，且感染復(fù)發(fā)率高，我院自2006-2008年在大段骨缺損合并感染的臨床治療中應(yīng)用抗生素羥基磷灰石骨水泥并取得良好的效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者12例，男9例，女3例，年齡20～58歲，平均38.4歲。開放性損傷按照Gustilo分型：II型1例，IIIa型8例，IIIb型3例，其中股骨干8例，脛骨干4例，均為單側(cè)。骨缺損長度4～8cm。致傷原因：交通傷8例，重物壓砸傷3例，高處墜落傷1例;其中1例合并腓總神經(jīng)損傷。

　　1.2 治療經(jīng)過

　　本組有9例于傷后3～10h在我院急診手術(shù)治療，均給予早期的清創(chuàng)(6例行外固定架固定，3例行鋼板內(nèi)固定術(shù))，3例在外院予清創(chuàng)骨折復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。術(shù)后12例患者在3～8d后出現(xiàn)局部切口紅腫、全身高熱等感染癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血象及CRP均增高，經(jīng)抗生素靜滴治療后，病情轉(zhuǎn)入亞急性或慢性。3例外院轉(zhuǎn)入病人清創(chuàng)去除壞死骨、拆除鋼板螺釘更換外固定架，給予含抗生素骨水泥填充,術(shù)后6～8周行植骨術(shù)。

　　1.3 治療方法

　　1.3.1 行細(xì)菌培養(yǎng)，盡快明確診斷，合理處理感染 對傷口分泌或穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確細(xì)菌種類，選擇敏感抗生素，但細(xì)菌培養(yǎng)陰性并不能排除感染，必須更換含有抗生素拮抗劑的細(xì)菌培養(yǎng)基。本組病例中培養(yǎng)結(jié)果，10例金黃色葡萄球菌，1例大腸桿菌，1例表皮葡萄球菌;敏感藥物為萬古霉素和頭孢哌酮鈉。對這些病例選用敏感藥物靜脈給藥控制感染，效果不理想。

　　1.3.2 清創(chuàng) 確認(rèn)感染后，在硬膜外麻醉或全身麻醉下切開骨折端，清除壞死感染軟組織及周圍炎性瘢痕組織，去除壞死骨塊及膿液，完整管狀骨處開槽，清理骨髓腔，取出膿液或感染肉芽組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。反復(fù)雙氧水→鹽水→洗必泰→碘伏沖洗創(chuàng)面及近遠(yuǎn)端髓腔，碘伏液倒入傷口內(nèi)浸泡骨髓腔和周圍軟組織3～5min，后用高壓反復(fù)沖洗傷口。

　　1.3.3 外固定架固定 在骨缺損范圍的近遠(yuǎn)兩端各平行擰入2～3根山茨針，然后安裝連接桿(單桿或雙桿)，后安裝弧形桿或直桿使外固定架呈三角形，增強(qiáng)穩(wěn)定性。在此過程中一定注意解放周圍關(guān)節(jié)，盡可能避免超關(guān)節(jié)固定，以便患者能早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

　　1.3.4 抗生素骨水泥支架(spacer)制作和安放 根據(jù)骨缺損范圍決定骨水泥用量，選用羥基磷灰石骨水泥40～80g與萬古霉素混勻，后與骨水泥溶劑充分?jǐn)嚢?，待含抗生素骨水泥呈面團(tuán)狀時(shí)分塊放置于骨缺損處，以便后期取出，同時(shí)增加藥物釋放面積。約12nin骨水泥完全凝固后，依據(jù)皮膚軟組織條件行減張縫合或轉(zhuǎn)移肌皮瓣術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

　　1.3.5 骨水泥取出，取髂骨植骨 本組間隔6～8周后復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白小于5.0mg/L,血沉小于20mm/h。術(shù)中分塊取出骨水泥后再次清理創(chuàng)面沖洗后取髂骨制成顆粒樣骨塊植于缺損處。

　　1.4 術(shù)后處理

　　選用敏感藥物靜脈注射治療7～10d，監(jiān)測超敏C反應(yīng)蛋白、血沉。復(fù)查肝腎功能，預(yù)防肝腎功能障礙，并配合高壓氧治療，以提高白細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)抗生素的活性，加快骨愈合[2]。同時(shí)術(shù)后積極行相鄰關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)黏連。

　　2 結(jié)果

　　所有患者術(shù)后感染均得到控制，隨訪6～8個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，傷口均愈合良好，術(shù)后每3周復(fù)查，所有病例均在3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)骨痂，骨折線模糊，顯示骨性愈合良好，隨訪1-3年，平均1.4年，均獲骨性愈合。平均住院治療時(shí)間為67.4d。

　　3 討論

　　3.1 骨缺損填充物的選擇

　　目前對于骨缺損的主要治療手段：1)取自體骨移植;2)同種異體骨滅活后移植;3)生物醫(yī)用材料(人工骨)填充缺損。其中自體骨移植被認(rèn)為是缺損修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于移植物來自患者自身，修復(fù)效果可靠，但提供的植骨量有限，且后期有植骨塊骨折、吸收的問題;同種異體骨可補(bǔ)充這樣的缺陷，但可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)導(dǎo)致治療失敗。大段骨缺損合并感染的患者因缺損造成的殘腔含有大量的致病菌，不論如何清創(chuàng)都無法保證骨缺損面內(nèi)沒有致病菌，故植入自體骨還是異體骨均有極大失敗的可能，增加患者痛苦，同時(shí)加重感染。而含抗生素羥基磷灰石骨水泥具備以下特性：1)良好的生物相容性及生物降解性;2)骨傳導(dǎo)及誘導(dǎo)活性;3)滿意的機(jī)械強(qiáng)度和可塑型性;4)支持骨細(xì)胞生長和功能分化的表面化學(xué)性質(zhì)與微結(jié)構(gòu);5)可與其他活性分子復(fù)合共同誘導(dǎo)骨發(fā)生;6)原料來源廣泛;7)含抗生素羥基磷灰石骨水泥能充當(dāng)良好的抗生素藥物載體[3-5]。故我們認(rèn)為羥基磷灰石骨水泥是骨缺損的良好填充劑，可連接骨折斷端，阻擋軟組織長入，并為血管及骨細(xì)胞的生長提供良好支架，本文結(jié)果也證實(shí)這一效果。

　　含抗生素骨水泥在缺損處的填充一方面在缺損處達(dá)到持續(xù)且有較高治療濃度的敏感藥物的釋放，利于致病菌的殺滅，而且為二期植骨提供了必要的植骨床和植骨空間，減少了二期植骨時(shí)必須清除骨缺損處形成的肉芽而引起的大量出血;同時(shí)，在骨水泥周邊我們發(fā)現(xiàn)有部分骨膜組織已修復(fù)，利于植入骨的再生;術(shù)后隨訪我們發(fā)現(xiàn)骨缺損骨端在經(jīng)過6周左右的修養(yǎng)后，骨斷端均得到較好的血供恢復(fù)，去除骨水泥后的區(qū)域血供良好。12例患者中有3例在去除骨水泥時(shí)發(fā)現(xiàn)斷端髓腔內(nèi)有少許黏性分泌物，術(shù)中再留取標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性。故在羥基磷灰石骨水泥充當(dāng)藥物載體對感染的有效控制后再植骨獲得骨性愈合。

　　綜上所述，我們認(rèn)為通過制定合理的手術(shù)方案，使用含抗生素的羥基磷灰石骨水泥控制感染后的植骨對于大段骨缺損合并感染的治療有較好效果。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Yu D.Wong J,Mastsuda Y,et al. Self-setting hydroxyapatite cement a novel skeletal drug delivery system for antibiotics[J]. J Pharm Sci,1992,81:529-531.

　　[2] 董吳平,張愛虹. 慢性骨髓炎治療的新進(jìn)展[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2005,(5):1548.

　　[3] Ozaki T,Yoshtaka T, Kunisada T, et al. Vancomycin-impregnated polymethylme-thacrylate beads for methicillin-resistant staphylococcus aureus(MRSA) infection: report of two cases[J].J Orthop Sci,1998,(3):163-168.

　　[4] Aoki Y, Kashiwagi H.Changing profiles of antibiotic susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) [J]. Chemotherapy,1991,39: 570-576.

　　[5] 韓一生，朱慶生，王海強(qiáng)，等. 應(yīng)用抗菌素骨水泥曠置分期翻修治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，(9)：109-113.