抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染治療中的應用

作者：邱少東,劉云宏,楊海波　　作者單位：寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，銀川 750004

　　【摘要】 為探討抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染臨床治療中的應用效果，本文對 2006年6月-2008年6月本科收治的因創(chuàng)傷所致長骨干大段骨缺損合并感染12例，臨床在積極清創(chuàng)骨斷端壞死感染組織，使用外固定架固定后，在缺損處放置含抗生素骨水泥填充支持， 6～8周后行骨水泥取髂骨混合同種異體骨植骨術。 結果術后無1例感染復發(fā)，創(chuàng)面無紅腫，傷口均愈合良好，術后每3周復查，所有病例均在3個月時出現(xiàn)骨痂，骨折線模糊，顯示骨性愈合良好。隨訪1～3年，平均1.4年，均獲骨性愈合。通過制定合理的手術方案，抗生素骨水泥在大段骨缺損合并感染臨床治療中的應用可取得滿意效果。

　　【關鍵詞】 抗生素骨水泥;骨缺損;感染

　　臨床上因創(chuàng)傷所致長管狀骨的大段或大塊缺損臨床上較為常見，如合并感染，治療難度較大[1]，以往治療是局部壞死感染組織清創(chuàng)后，采用對流沖洗的方法，但患者臥床時間長，且感染復發(fā)率高，我院自2006-2008年在大段骨缺損合并感染的臨床治療中應用抗生素羥基磷灰石骨水泥并取得良好的效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組患者12例，男9例，女3例，年齡20～58歲，平均38.4歲。開放性損傷按照Gustilo分型：II型1例，IIIa型8例，IIIb型3例，其中股骨干8例，脛骨干4例，均為單側。骨缺損長度4～8cm。致傷原因：交通傷8例，重物壓砸傷3例，高處墜落傷1例;其中1例合并腓總神經(jīng)損傷。

　　1.2 治療經(jīng)過

　　本組有9例于傷后3～10h在我院急診手術治療，均給予早期的清創(chuàng)(6例行外固定架固定，3例行鋼板內固定術)，3例在外院予清創(chuàng)骨折復位鋼板螺釘內固定。術后12例患者在3～8d后出現(xiàn)局部切口紅腫、全身高熱等感染癥狀，實驗室檢查血象及CRP均增高，經(jīng)抗生素靜滴治療后，病情轉入亞急性或慢性。3例外院轉入病人清創(chuàng)去除壞死骨、拆除鋼板螺釘更換外固定架，給予含抗生素骨水泥填充,術后6～8周行植骨術。

　　1.3 治療方法

　　1.3.1 行細菌培養(yǎng)，盡快明確診斷，合理處理感染 對傷口分泌或穿刺液進行細菌培養(yǎng)以明確細菌種類，選擇敏感抗生素，但細菌培養(yǎng)陰性并不能排除感染，必須更換含有抗生素拮抗劑的細菌培養(yǎng)基。本組病例中培養(yǎng)結果，10例金黃色葡萄球菌，1例大腸桿菌，1例表皮葡萄球菌;敏感藥物為萬古霉素和頭孢哌酮鈉。對這些病例選用敏感藥物靜脈給藥控制感染，效果不理想。

　　1.3.2 清創(chuàng) 確認感染后，在硬膜外麻醉或全身麻醉下切開骨折端，清除壞死感染軟組織及周圍炎性瘢痕組織，去除壞死骨塊及膿液，完整管狀骨處開槽，清理骨髓腔，取出膿液或感染肉芽組織進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。反復雙氧水→鹽水→洗必泰→碘伏沖洗創(chuàng)面及近遠端髓腔，碘伏液倒入傷口內浸泡骨髓腔和周圍軟組織3～5min，后用高壓反復沖洗傷口。

　　1.3.3 外固定架固定 在骨缺損范圍的近遠兩端各平行擰入2～3根山茨針，然后安裝連接桿(單桿或雙桿)，后安裝弧形桿或直桿使外固定架呈三角形，增強穩(wěn)定性。在此過程中一定注意解放周圍關節(jié)，盡可能避免超關節(jié)固定，以便患者能早期行關節(jié)功能鍛煉，減少肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成的危險。

　　1.3.4 抗生素骨水泥支架(spacer)制作和安放 根據(jù)骨缺損范圍決定骨水泥用量，選用羥基磷灰石骨水泥40～80g與萬古霉素混勻，后與骨水泥溶劑充分攪拌，待含抗生素骨水泥呈面團狀時分塊放置于骨缺損處，以便后期取出，同時增加藥物釋放面積。約12nin骨水泥完全凝固后，依據(jù)皮膚軟組織條件行減張縫合或轉移肌皮瓣術覆蓋創(chuàng)面。

　　1.3.5 骨水泥取出，取髂骨植骨 本組間隔6～8周后復查超敏C反應蛋白小于5.0mg/L,血沉小于20mm/h。術中分塊取出骨水泥后再次清理創(chuàng)面沖洗后取髂骨制成顆粒樣骨塊植于缺損處。

　　1.4 術后處理

　　選用敏感藥物靜脈注射治療7～10d，監(jiān)測超敏C反應蛋白、血沉。復查肝腎功能，預防肝腎功能障礙，并配合高壓氧治療，以提高白細胞的吞噬功能，增強抗生素的活性，加快骨愈合[2]。同時術后積極行相鄰關節(jié)被動功能鍛煉，防止關節(jié)黏連。

　　2 結果

　　所有患者術后感染均得到控制，隨訪6～8個月未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，傷口均愈合良好，術后每3周復查，所有病例均在3個月時出現(xiàn)骨痂，骨折線模糊，顯示骨性愈合良好，隨訪1-3年，平均1.4年，均獲骨性愈合。平均住院治療時間為67.4d。

　　3 討論

　　3.1 骨缺損填充物的選擇

　　目前對于骨缺損的主要治療手段：1)取自體骨移植;2)同種異體骨滅活后移植;3)生物醫(yī)用材料(人工骨)填充缺損。其中自體骨移植被認為是缺損修復的“金標準”，由于移植物來自患者自身，修復效果可靠，但提供的植骨量有限，且后期有植骨塊骨折、吸收的問題;同種異體骨可補充這樣的缺陷，但可能會出現(xiàn)排異反應導致治療失敗。大段骨缺損合并感染的患者因缺損造成的殘腔含有大量的致病菌，不論如何清創(chuàng)都無法保證骨缺損面內沒有致病菌，故植入自體骨還是異體骨均有極大失敗的可能，增加患者痛苦，同時加重感染。而含抗生素羥基磷灰石骨水泥具備以下特性：1)良好的生物相容性及生物降解性;2)骨傳導及誘導活性;3)滿意的機械強度和可塑型性;4)支持骨細胞生長和功能分化的表面化學性質與微結構;5)可與其他活性分子復合共同誘導骨發(fā)生;6)原料來源廣泛;7)含抗生素羥基磷灰石骨水泥能充當良好的抗生素藥物載體[3-5]。故我們認為羥基磷灰石骨水泥是骨缺損的良好填充劑，可連接骨折斷端，阻擋軟組織長入，并為血管及骨細胞的生長提供良好支架，本文結果也證實這一效果。

　　含抗生素骨水泥在缺損處的填充一方面在缺損處達到持續(xù)且有較高治療濃度的敏感藥物的釋放，利于致病菌的殺滅，而且為二期植骨提供了必要的植骨床和植骨空間，減少了二期植骨時必須清除骨缺損處形成的肉芽而引起的大量出血;同時，在骨水泥周邊我們發(fā)現(xiàn)有部分骨膜組織已修復，利于植入骨的再生;術后隨訪我們發(fā)現(xiàn)骨缺損骨端在經(jīng)過6周左右的修養(yǎng)后，骨斷端均得到較好的血供恢復，去除骨水泥后的區(qū)域血供良好。12例患者中有3例在去除骨水泥時發(fā)現(xiàn)斷端髓腔內有少許黏性分泌物，術中再留取標本細菌培養(yǎng)均呈陰性。故在羥基磷灰石骨水泥充當藥物載體對感染的有效控制后再植骨獲得骨性愈合。

　　綜上所述，我們認為通過制定合理的手術方案，使用含抗生素的羥基磷灰石骨水泥控制感染后的植骨對于大段骨缺損合并感染的治療有較好效果。

　　【參考文獻】

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