外傷性硬膜下積液的治療體會

　　作者：吳軍華　　作者單位：湖北崇陽，崇陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科

　　【摘要】 目的探討治療外傷性硬膜下積液(TSH)的有效方法。方法對 34 例TSH 的臨床表現(xiàn)、CT 檢查、治療方法、分型及轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。結(jié)果34 例中消退型17 例，穩(wěn)定型4 例，進展型10 例，演變型3 例。積液部位：幕上額顳部多見，額頂及顳頂次之，幕下僅1 例。CT 檢查 33 例表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)。非手術(shù)治療20 例，臨床;手術(shù)治療14 例，恢復(fù)滿意。結(jié)論多數(shù)輕癥TSH 患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或治愈;手術(shù)治療以鉆孔外引流術(shù)治療效果較佳。
　　【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷;外傷性硬膜下積液

　　鉆孔引流術(shù)外傷性硬膜下積液(Traumatic Subdural Hydroma, TSH)是指顱腦損傷后，在硬膜下間隙出現(xiàn)腦脊液積聚，發(fā)生率大約為顱腦損傷的1%，約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右。近年來，隨著CT 掃描在腦外傷診斷中的廣泛應(yīng)用，對TSH 的研究越來越深入，其治療方法一般為保守治療、鉆孔外引流術(shù)、積液-腹腔分流術(shù)和開顱清除積液等。綜合本院2008 年7 月—2011 年10 月收治34 例外傷性硬膜下積液的病人，效果滿意，現(xiàn)將治療體會報告如下。
　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組34例中男28 例，女6 例;年齡21～82 歲，平均52 歲。車禍傷26 例，墜落傷6 例，打擊傷2 例。傷后到發(fā)生硬膜下積液的時間3 天內(nèi)4 例，3 天～3 周27 例，3周后3 例。34 例病人均行頭顱CT 追蹤觀察，單純積液11 例，復(fù)合積液5 例，8 例伴有腦挫裂傷，9 例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，1 例合并腦干損傷。
　　1.2臨床表現(xiàn)意識清楚者28 例，嗜睡者3 例，淺昏迷者3 例。清醒病例無任何癥狀者12 例，頭痛、頭暈或有惡心、嘔吐者16 例。
　　1.3CT 檢查本組病例全部頭顱CT 掃描，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)，CT 值0～10 Hu。有5 例呈典型“M”形表現(xiàn)。本組1 例位于幕下，余全部位于幕上，以額顳部多見，額頂及顳頂次之。積液量根據(jù)多田氏公式計算，積液量15～120 ml。
　　1.4臨床分型本組病例根據(jù)患者傷后頭顱CT 動態(tài)觀察，將硬膜下積液分成4 型[1]：(1)消退型17 例，CT 動態(tài)觀察積液逐漸減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn);(2)穩(wěn)定型4 例，CT 動態(tài)觀察積液無增多或減少，相應(yīng)的臨床癥狀無明顯變化;(3)進展型10 例，CT 動態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重;(4)演變型3 例，CT 動態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[，出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀。
　　1.5治療方法對腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯TSH 20 例患者行保守治療，CT 動態(tài)觀察，慎用或少用脫水劑，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥，腦血管擴張劑，抑制腦脊液分泌的藥物，高壓氧治療，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織膨起，復(fù)位，縮小硬膜下間隙提供可能。本組14 例行手術(shù)治療，均行鉆孔外引流術(shù)。但有3 例臨床癥狀無改善，積液增多，予以積液-腹腔分流術(shù)，分流中1 例由于積液中蛋白含量高，堵管，予以開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù)。
　　2結(jié)果

　　本組保守治療20 例患者，6 個月后復(fù)查頭顱CT，積液消失或明顯減少。11 例行鉆孔外引流患者拔除引流管，繼續(xù)保守治療亦取得較滿意的效果。2 例行積液-腹腔分流患者恢復(fù)好，無顱內(nèi)感染。1 例行開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù)患者恢復(fù)好。
　　3討論

　　3.1發(fā)病機制外傷性硬膜下積液在臨床上較常見，其發(fā)病機制目前不太明確。本組病例有以下特點：(1)患者年齡一般較大，有腦萎縮;(2)患者入院CT 檢查無積液，經(jīng)脫水治療一段時間復(fù)查CT 有硬膜下積液;(3)大多數(shù)患者在停用或減少用脫水劑后，積液量無再增加。結(jié)合本組病例及參考文獻分析，其發(fā)病機制為：(1) 活瓣學說：顱腦外傷發(fā)生后，腦組織在顱腔中強烈地移動，引起瞬間顱內(nèi)各分腔壓力失衡，從而致使腦表面、外側(cè)裂和視交叉區(qū)與骨嵴粘連緊密的蛛網(wǎng)膜被撕破，其破孔似一單向活瓣，腦脊液可隨患者掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作經(jīng)單向瓣膜破口進入硬膜下腔，卻不能回流，致使硬膜下形成積液[2];(2)滲透學說：TSH 是因機械力作用使硬膜內(nèi)側(cè)面部分剝離形成了裂隙，在此裂隙中產(chǎn)生血管性新膜伴通透性增加，血漿成分大量滲出形成積液于裂隙內(nèi)，同時積液內(nèi)蛋白含量升高，滲透壓亦升高，周圍水分滲入，引起積液不斷增多，形成硬膜下積液[3];(3)其他：腦萎縮、蛛網(wǎng)膜絨毛閉塞及傷后存在休克，低顱壓、低血漿膠體滲透壓及治療不當也可促使積液的發(fā)生發(fā)展。但每一種均難以完全解釋TSH 的發(fā)生，因此其成因應(yīng)是多方面的。
　　3.2治療體會筆者認為TSH 患者應(yīng)密切觀察臨床變化和頭顱CT，部分經(jīng)過保守治療獲得，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證：(1)幕上一側(cè)積液量 >30ml，幕下積液量 > 10ml;(2)進展型：臨床癥狀進行性加重而藥物不能控制;(3)穩(wěn)定型：有持續(xù)占位效應(yīng)，非手術(shù)治療無效;(4)演變型：轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫者;(5)首診即出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝形成，排除其他腦損傷者。手術(shù)方式可用:(1)鉆孔外引流術(shù)，用微創(chuàng)(YL-1 型)鉆孔引流加持續(xù)外引流;(2)積液-腹腔分流術(shù)，對頑固性單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下積液患者鉆孔引流易復(fù)發(fā)，反復(fù)鉆孔易導(dǎo)致體液大量流失，感染幾率增加，病程延長，及時做分流術(shù);(3)開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù)，對于TSH 患者積液中蛋白含量高，分流易堵管及鉆孔引流失敗，積液合并血腫者。
　　3.3預(yù)后患者預(yù)后與分型有密切關(guān)系。消退型預(yù)后好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能異常;穩(wěn)定型一般預(yù)后亦佳，神經(jīng)系統(tǒng)功能絕大多數(shù)恢復(fù)良好;演變型經(jīng)早期鉆孔引流幾乎均能治愈;進展型患者可因合并腦實質(zhì)損傷或術(shù)后并發(fā)癥而有一定的死亡率?？傊鄶?shù)輕癥TSH 在頭顱CT 動態(tài)觀察下可保守治療好轉(zhuǎn)或，如需手術(shù)治療，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適用證，對提高治療的安全性，降低手術(shù)率，減輕病人痛苦及經(jīng)濟負擔有重要意義。手術(shù)以微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)治療效果較佳。
　　【參考文獻】
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　　3 趙占升，李治國，許小兵,等. 外傷性硬膜下積液治療方法探討. 中國誤診學雜志，2006,6(6): 1092-1093.