作者:吳軍華 作者單位:湖北崇陽(yáng),崇陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科
【摘要】 目的探討治療外傷性硬膜下積液(TSH)的有效方法。方法對(duì) 34 例TSH 的臨床表現(xiàn)、CT 檢查、治療方法、分型及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果34 例中消退型17 例,穩(wěn)定型4 例,進(jìn)展型10 例,演變型3 例。積液部位:幕上額顳部多見,額頂及顳頂次之,幕下僅1 例。CT 檢查 33 例表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)。非手術(shù)治療20 例,臨床;手術(shù)治療14 例,恢復(fù)滿意。結(jié)論多數(shù)輕癥TSH 患者經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)或治愈;手術(shù)治療以鉆孔外引流術(shù)治療效果較佳。
【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷;外傷性硬膜下積液
鉆孔引流術(shù)外傷性硬膜下積液(Traumatic Subdural Hydroma, TSH)是指顱腦損傷后,在硬膜下間隙出現(xiàn)腦脊液積聚,發(fā)生率大約為顱腦損傷的1%,約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右。近年來(lái),隨著CT 掃描在腦外傷診斷中的廣泛應(yīng)用,對(duì)TSH 的研究越來(lái)越深入,其治療方法一般為保守治療、鉆孔外引流術(shù)、積液-腹腔分流術(shù)和開顱清除積液等。綜合本院2008 年7 月—2011 年10 月收治34 例外傷性硬膜下積液的病人,效果滿意,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料本組34例中男28 例,女6 例;年齡21~82 歲,平均52 歲。車禍傷26 例,墜落傷6 例,打擊傷2 例。傷后到發(fā)生硬膜下積液的時(shí)間3 天內(nèi)4 例,3 天~3 周27 例,3周后3 例。34 例病人均行頭顱CT 追蹤觀察,單純積液11 例,復(fù)合積液5 例,8 例伴有腦挫裂傷,9 例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血,1 例合并腦干損傷。
1.2臨床表現(xiàn)意識(shí)清楚者28 例,嗜睡者3 例,淺昏迷者3 例。清醒病例無(wú)任何癥狀者12 例,頭痛、頭暈或有惡心、嘔吐者16 例。
1.3CT 檢查本組病例全部頭顱CT 掃描,表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)額顳骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū),CT 值0~10 Hu。有5 例呈典型“M”形表現(xiàn)。本組1 例位于幕下,余全部位于幕上,以額顳部多見,額頂及顳頂次之。積液量根據(jù)多田氏公式計(jì)算,積液量15~120 ml。
1.4臨床分型本組病例根據(jù)患者傷后頭顱CT 動(dòng)態(tài)觀察,將硬膜下積液分成4 型[1]:(1)消退型17 例,CT 動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸減少,臨床癥狀好轉(zhuǎn);(2)穩(wěn)定型4 例,CT 動(dòng)態(tài)觀察積液無(wú)增多或減少,相應(yīng)的臨床癥狀無(wú)明顯變化;(3)進(jìn)展型10 例,CT 動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多,且腦受壓或相應(yīng)的臨床癥狀逐漸加重;(4)演變型3 例,CT 動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[,出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀。
1.5治療方法對(duì)腦受壓和顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯TSH 20 例患者行保守治療,CT 動(dòng)態(tài)觀察,慎用或少用脫水劑,應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥,腦血管擴(kuò)張劑,抑制腦脊液分泌的藥物,高壓氧治療,以期改善腦血循環(huán)和代謝,為腦組織膨起,復(fù)位,縮小硬膜下間隙提供可能。本組14 例行手術(shù)治療,均行鉆孔外引流術(shù)。但有3 例臨床癥狀無(wú)改善,積液增多,予以積液-腹腔分流術(shù),分流中1 例由于積液中蛋白含量高,堵管,予以開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù)。
2結(jié)果
本組保守治療20 例患者,6 個(gè)月后復(fù)查頭顱CT,積液消失或明顯減少。11 例行鉆孔外引流患者拔除引流管,繼續(xù)保守治療亦取得較滿意的效果。2 例行積液-腹腔分流患者恢復(fù)好,無(wú)顱內(nèi)感染。1 例行開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù)患者恢復(fù)好。
3討論
3.1發(fā)病機(jī)制外傷性硬膜下積液在臨床上較常見,其發(fā)病機(jī)制目前不太明確。本組病例有以下特點(diǎn):(1)患者年齡一般較大,有腦萎縮;(2)患者入院CT 檢查無(wú)積液,經(jīng)脫水治療一段時(shí)間復(fù)查CT 有硬膜下積液;(3)大多數(shù)患者在停用或減少用脫水劑后,積液量無(wú)再增加。結(jié)合本組病例及參考文獻(xiàn)分析,其發(fā)病機(jī)制為:(1) 活瓣學(xué)說(shuō):顱腦外傷發(fā)生后,腦組織在顱腔中強(qiáng)烈地移動(dòng),引起瞬間顱內(nèi)各分腔壓力失衡,從而致使腦表面、外側(cè)裂和視交叉區(qū)與骨嵴粘連緊密的蛛網(wǎng)膜被撕破,其破孔似一單向活瓣,腦脊液可隨患者掙扎、屏氣、咳嗽等用力動(dòng)作經(jīng)單向瓣膜破口進(jìn)入硬膜下腔,卻不能回流,致使硬膜下形成積液[2];(2)滲透學(xué)說(shuō):TSH 是因機(jī)械力作用使硬膜內(nèi)側(cè)面部分剝離形成了裂隙,在此裂隙中產(chǎn)生血管性新膜伴通透性增加,血漿成分大量滲出形成積液于裂隙內(nèi),同時(shí)積液內(nèi)蛋白含量升高,滲透壓亦升高,周圍水分滲入,引起積液不斷增多,形成硬膜下積液[3];(3)其他:腦萎縮、蛛網(wǎng)膜絨毛閉塞及傷后存在休克,低顱壓、低血漿膠體滲透壓及治療不當(dāng)也可促使積液的發(fā)生發(fā)展。但每一種均難以完全解釋TSH 的發(fā)生,因此其成因應(yīng)是多方面的。
3.2治療體會(huì)筆者認(rèn)為TSH 患者應(yīng)密切觀察臨床變化和頭顱CT,部分經(jīng)過保守治療獲得,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)適應(yīng)證:(1)幕上一側(cè)積液量 >30ml,幕下積液量 > 10ml;(2)進(jìn)展型:臨床癥狀進(jìn)行性加重而藥物不能控制;(3)穩(wěn)定型:有持續(xù)占位效應(yīng),非手術(shù)治療無(wú)效;(4)演變型:轉(zhuǎn)化為慢性硬膜下血腫者;(5)首診即出現(xiàn)意識(shí)障礙,甚至腦疝形成,排除其他腦損傷者。手術(shù)方式可用:(1)鉆孔外引流術(shù),用微創(chuàng)(YL-1 型)鉆孔引流加持續(xù)外引流;(2)積液-腹腔分流術(shù),對(duì)頑固性單側(cè)或雙側(cè)慢性硬膜下積液患者鉆孔引流易復(fù)發(fā),反復(fù)鉆孔易導(dǎo)致體液大量流失,感染幾率增加,病程延長(zhǎng),及時(shí)做分流術(shù);(3)開顱囊壁包膜部分切除+顳肌堵塞術(shù),對(duì)于TSH 患者積液中蛋白含量高,分流易堵管及鉆孔引流失敗,積液合并血腫者。
3.3預(yù)后患者預(yù)后與分型有密切關(guān)系。消退型預(yù)后好,一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能異常;穩(wěn)定型一般預(yù)后亦佳,神經(jīng)系統(tǒng)功能絕大多數(shù)恢復(fù)良好;演變型經(jīng)早期鉆孔引流幾乎均能治愈;進(jìn)展型患者可因合并腦實(shí)質(zhì)損傷或術(shù)后并發(fā)癥而有一定的死亡率。總之,多數(shù)輕癥TSH 在頭顱CT 動(dòng)態(tài)觀察下可保守治療好轉(zhuǎn)或,如需手術(shù)治療,應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適用證,對(duì)提高治療的安全性,降低手術(shù)率,減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義。手術(shù)以微創(chuàng)鉆孔外引流術(shù)治療效果較佳。
【參考文獻(xiàn)】
1柏和. 外傷性硬膜下積液的分型與治療. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5): 707-708.
2王忠誠(chéng). 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:448.
3 趙占升,李治國(guó),許小兵,等. 外傷性硬膜下積液治療方法探討. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(6): 1092-1093.