腹腔鏡同時(shí)治療小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張

作者：阿漢別克·阿扎帕,馬彥生　　作者單位：831800新疆兵團(tuán)農(nóng)六師奇臺(tái)醫(yī)院外一科

　　【摘要】目的：探討腹腔鏡的同時(shí)治療小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張的應(yīng)用價(jià)值。方法：腹腔鏡同時(shí)治療小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張8例。結(jié)果：8例均腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間50～60分鐘，平均55分鐘，術(shù)中無(wú)出血，內(nèi)臟損傷。結(jié)論：應(yīng)用腹腔鏡小兒腹股溝疝靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、效果好、損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 腹股溝疝 精索靜脈曲

　　資料與方法

　　2006年3月～2007年11月小兒腹股溝疝及精索靜脈曲張患者8例，年齡10～13歲，平均11.5歲。右側(cè)疝5例，左側(cè)2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝1例，精索靜脈曲張均左側(cè)。術(shù)前均采用色彩多普勒測(cè)量雙側(cè)睪丸容積，按照Valsalva分度2度4例，3度4例，疝內(nèi)環(huán)口直徑2cm以內(nèi)。排除先天性心肺疾病及其他手術(shù)禁忌證。排除嵌頓疝、難復(fù)性疝。排除一切復(fù)發(fā)的因素(便秘、咳嗽、上呼吸道感染等)。

　　方法：常規(guī)氣管插管全麻，頭低臀高傾斜約15度，于臍部做1cm的小切口，以臍腹針刺入腹腔，CO2氣腹，壓力維持在10mmHg左右，經(jīng)過(guò)該切口置入直徑1cm trocar,置入腹腔鏡探查腹腔，疝囊內(nèi)環(huán)口及雙側(cè)靜索血管，在腹腔鏡監(jiān)視下，在臍恥中點(diǎn)置套管伸入抓嵌，在患側(cè)內(nèi)環(huán)體表投影處穿入帶15cm長(zhǎng)7號(hào)單股絲線的疝針進(jìn)入腹腔絲線的尾端留在體外，先縫疝囊頸部外側(cè)被壁及后壁，完成內(nèi)環(huán)口約外半周腹膜縫合，在抓鉗幫助下縫線留在腹腔內(nèi)，退出疝針到腹膜外，同樣方法穿入內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)壁及后壁，縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，用抓鉗將留于腹腔內(nèi)縫線卡入疝針的倒鉤內(nèi)，退出穿刺針并將線頭出體外，高位結(jié)扎荷包縫合關(guān)閉。打結(jié)前將疝囊內(nèi)氣體擠出線結(jié)埋于針眼的皮下，左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)取5mm切口，置入套管伸入無(wú)創(chuàng)抓嵌，臍恥中點(diǎn)套內(nèi)伸入剪刀，手術(shù)臺(tái)右傾20°，牽拉同側(cè)睪丸，精索血管可隨拉運(yùn)動(dòng)，辨認(rèn)曲張的精索血管和盆腔的輸精管，二者呈倒V形在內(nèi)環(huán)處匯合，內(nèi)環(huán)上方2～3cm處剪開(kāi)后腹膜，完全游離精索血管后無(wú)創(chuàng)抓鉗提起精索血管，用4號(hào)絲線雙道結(jié)扎精索血管，阻斷動(dòng)靜脈血流，腹腔鏡監(jiān)視下依次推出套管，排凈腹腔內(nèi)CO2皮下縫合切口。

　　結(jié) 果

　　8例均腹腔鏡完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間平均52.5分，術(shù)中無(wú)出血及內(nèi)臟損害，術(shù)后住院3～5天，術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)出血，腸粘連，陰囊血腫。隨訪6～24個(gè)月，6個(gè)月后復(fù)查癥狀消失，陰囊內(nèi)血管團(tuán)塊消失，雙側(cè)睪丸體積無(wú)明顯差異，無(wú)睪丸萎縮，無(wú)復(fù)發(fā)。

　　討 論

　　疝囊處理不當(dāng)是疝囊高位結(jié)扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)癥的主要原因，且多發(fā)生在術(shù)后早期。

　　常規(guī)腹股溝切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，疝囊處理中存在的問(wèn)題如下：①小兒腹股溝處有豐富的脂肪組織，內(nèi)環(huán)不易暴露清楚，往往手術(shù)沒(méi)有達(dá)到真正的內(nèi)還口，這樣使疝囊的剝離不夠高位，大疝囊變成小疝囊，而引起復(fù)發(fā)。②疝囊頸殘端牢，單純結(jié)扎者的殘結(jié)脫落或疝囊結(jié)扎不全留有空隙。③嵌頓疝因組織水腫、脆弱，剝離疝囊困難，多只做疝囊內(nèi)荷包縫合，或分離疝囊使，后壁撕破未發(fā)現(xiàn)或未修補(bǔ)。

　　腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)疝大的優(yōu)點(diǎn)是避免解剖已經(jīng)變形的腹股溝管結(jié)構(gòu)。

　　大部分學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎動(dòng)脈睪丸是安全的。Student等采用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，觀察結(jié)扎睪丸動(dòng)脈不結(jié)扎睪丸動(dòng)脈手術(shù)后的睪丸血供情況和精子質(zhì)量無(wú)差別。Missrei等的研究也支持上述觀點(diǎn)，認(rèn)為睪丸動(dòng)脈與輸精管動(dòng)脈，提睪肌動(dòng)脈有吻合支可構(gòu)成豐富的側(cè)支循環(huán)，安全能滿足睪丸發(fā)育的需要，不會(huì)造成睪丸萎縮。對(duì)患兒手術(shù)打擊小，恢復(fù)快，切口美觀，而且復(fù)發(fā)率低，是較為理想的手術(shù)方法。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　2 吳在德,吳漢,主編.外科學(xué).第6版.北:人民衛(wèi)生出版社,2003:413.

　　3 李宇州.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝的先狀和發(fā)展前景.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):368-369.