微創(chuàng)顯微手術(shù)切除脊膜瘤78例臨床研究

【摘要】 目的：總結(jié)脊膜瘤的顯微手術(shù)技巧。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實的78例脊膜瘤的顯微手術(shù)經(jīng)驗。結(jié)果：顯微鏡下全切69例，大部分切除9例（其中3例為啞鈴形腫瘤）。出院時42例，好轉(zhuǎn)18例，無變化15例，惡化3例。結(jié)論：采用正確的手術(shù)入路、手術(shù)步驟和顯微手術(shù)技巧是全切除脊膜瘤的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 脊髓壓迫癥；脊膜瘤；顯微外科手術(shù)

脊膜瘤是椎管內(nèi)良性腫瘤，全切除后預(yù)后良好。但對脊髓腹側(cè)、基底扁平、伴廣泛鈣化、廣泛侵犯周圍結(jié)構(gòu)、已侵入脊髓軟脊膜及生長至椎管外甚至胸腔的脊膜瘤，手術(shù)全切除難度增大，并發(fā)癥多。
現(xiàn)將我院神經(jīng)外科2005年10月～2010年11月收治的78例脊膜瘤的手術(shù)治療經(jīng)驗總結(jié)報告如下。
1 資料和方法
1.1　一般資料　本組78例，占同期椎管腫瘤303例的25.7％。男33例，女45例，男女比例為1：2. 25。發(fā)病年齡27—66歲，平均46.5歲。病程1個月—5年。癥狀：局部疼痛和根痛51例，運(yùn)動障礙15例，感覺障礙78例，兩便障礙18例，肌肉萎縮18例，強(qiáng)迫體位9例。其中6例C2—4腫瘤患者訴四肢麻木。78例經(jīng)增強(qiáng)的MRI檢查均能清楚地顯示腫瘤的邊界、受壓的脊髓及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，腫瘤大部分呈均勻強(qiáng)化，少數(shù)部分強(qiáng)化。腫瘤和受壓的脊髓之間無明顯的低密度改變。腫瘤位于脊髓腹側(cè)9例，位于脊髓腹外側(cè)15例，3例腫瘤從椎間孔長入左胸腔外部，3例腫瘤突入椎間孔。
1.2　手術(shù)方法　本組手術(shù)采用俯臥位或側(cè)俯臥位，9例采用頸后正中入路，　3例腫瘤從椎間孔長入左胸腔外部，采用旁正中略呈弧形皮膚切口；手術(shù)方法：術(shù)前攝片確定病變節(jié)段。位于頸部的腫瘤，以C7棘突作為骨性標(biāo)志，胸腰段采用X線定位；分開椎旁肌肉后，咬除相應(yīng)棘突和椎板，顯微鏡下盡量顯露腫瘤，對位于脊髓正前方或前外側(cè)方的腫瘤，估計脊髓牽拉不可避免者，剪斷上下1—2個齒狀韌帶，鏡下小心縫合軟脊膜輕輕將脊髓牽向?qū)?cè)，充分顯露腫瘤后，分塊切除腫瘤；對腫瘤附著點的處理：位于背側(cè)或背外側(cè)者切除腫瘤時將附著點處硬膜切除，用筋膜修補(bǔ)，或?qū)⒂材さ膬?nèi)層和外層分開，將硬膜內(nèi)層和腫瘤一起切除。而位于腹側(cè)或前外側(cè)腫瘤，則先行瘤內(nèi)切除腫瘤，待瘤體縮小后，分塊切除腫瘤；附著點處硬膜用雙極充分燒灼處理；對于啞鈴形腫瘤，則盡量咬除相關(guān)椎弓根，爭取充分顯露腫瘤，先切除峽部腫瘤，再切除硬膜內(nèi)的腫瘤，后處理椎管外部分；椎間孔外腫瘤大者，請相關(guān)科室協(xié)助處理。
2 結(jié)果
腫瘤位置：頸段12例，胸段51例，腰段15例，其中啞鈴形腫瘤6例。完全位于硬膜外的腫瘤3例。
腫瘤與脊髓的關(guān)系：位于左側(cè)者9例，右側(cè)者15例，正前方6例，正后方48例。腫瘤小為0.5 cm×1.5 cm×1 cm，大者為2.5cm×3.0 cm×2.0 cm。手術(shù)效果：顯微鏡下全切69例，大部分切除9例（其中3例為啞鈴形腫瘤）。出院時42例，好轉(zhuǎn)15例，無變化18例，惡化3例。隨訪30例，時間6個月—5年，3例復(fù)發(fā)（系大部分切除后4年半復(fù)發(fā)，因高頸段拒絕再次手術(shù)）。 3 討論
脊膜瘤絕大多數(shù)位于硬膜下，少數(shù)完全位于硬膜外，極少數(shù)嵌入髓內(nèi)；一般為實質(zhì)性，極少數(shù)為囊性。本組未見位于髓內(nèi)和囊性者。脊膜瘤手術(shù)治療，即使是老年且術(shù)前伴截癱、偏癱等較重殘疾的病人亦主張積極手術(shù)，絕大多數(shù)病人術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。隨著MRI技術(shù)、術(shù)中超聲技術(shù)、術(shù)中電生理監(jiān)測技術(shù)及手術(shù)器械本身的不斷進(jìn)步，脊膜瘤的手術(shù)效果明顯提高，但手術(shù)經(jīng)驗和技巧依然在脊膜瘤顯微手術(shù)切除過程中起著關(guān)鍵的作用。
對于該腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗，我們總結(jié)如下。
3.1 手術(shù)入路及腫瘤顯露 脊膜瘤顯微手術(shù)切除關(guān)鍵的步驟是顯露腫瘤。對于椎管內(nèi)脊髓背側(cè)、側(cè)方、前外側(cè)及腹側(cè)硬膜下的腫瘤，本組均采用后正中入路。根據(jù)顯露范圍又將其分為常規(guī)后正中入路和后正中擴(kuò)大側(cè)方入路。常規(guī)后正中入路可用于切除脊髓后方和側(cè)方的腫瘤。對于脊髓后方脊膜瘤，椎板游離后術(shù)野內(nèi)即為瘤體。對于側(cè)方腫瘤，可將腫瘤側(cè)椎弓根略擴(kuò)大截除，以增加腫瘤顯露。后正中擴(kuò)大側(cè)方入路即切開棘上韌帶，向側(cè)方盡量分離推開椎旁肌，顯露側(cè)方椎板，此時對脊髓前外側(cè)腫瘤可擴(kuò)大截去病側(cè)椎弓根。
3.2 腫瘤切除 對位于脊髓側(cè)方、腹外側(cè)及腹側(cè)的腫瘤，首先切開位于腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜，逐漸電凝并離斷腫瘤在硬脊膜的附著點。腫瘤血供主要源于基底部，與硬脊膜同源供血，離斷腫瘤基底可減少分塊切除瘤體過程中的出血。除腫瘤很小或位于脊髓背側(cè)外，均應(yīng)瘤內(nèi)分塊切除腫瘤。腫瘤塌陷，空間增大后，再仔細(xì)分離與脊髓、神經(jīng)黏連的腫瘤囊壁，進(jìn)而全切除腫瘤，以免損傷脊髓和神經(jīng)。腫瘤與脊髓、神經(jīng)之間常有蛛網(wǎng)膜界面，這一界面是術(shù)中避免神經(jīng)、脊髓受損的保護(hù)層，應(yīng)嚴(yán)格沿此界面分離。
3.3 腫瘤附著處脊膜處理 脊膜瘤在生長過程中可侵及硬脊膜，使之變厚，甚至穿越硬脊膜全層。腫瘤切除后妥善處理受累的硬脊膜可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及硬脊膜受累情況采用不同方式處理腫瘤附著處硬脊膜：①脊髓背側(cè)脊膜瘤：環(huán)形切除腫瘤附著硬膜，然后擴(kuò)大修補(bǔ)缺損。②脊髓側(cè)方脊膜瘤，如在術(shù)中觀察硬脊膜無明顯增厚，則在鏡下仔細(xì)剝離，并用尖刀將該處硬脊膜內(nèi)層切除，完整保留硬脊膜外層，然后用雙極電凝反復(fù)燒灼腫瘤附著處外層硬脊膜，以殺滅可能侵及硬脊膜外層的腫瘤細(xì)胞。如硬脊膜明顯增厚，考慮腫瘤已穿透硬脊膜內(nèi)層，并侵犯硬脊膜外層，甚至進(jìn)入硬脊膜外，則將增厚的硬脊膜及周圍3 mm左右范圍的硬脊膜全層切除，然后修補(bǔ)缺損。③對于脊髓腹側(cè)或腹外側(cè)的脊膜瘤，有學(xué)者認(rèn)為：對明顯侵犯硬脊膜者可切除腫瘤附著處硬脊膜全層，不予修補(bǔ)；我們則認(rèn)為不可完全切除。這是因為，脊膜前方結(jié)構(gòu)無法顯露，盲目切除可能損傷前方靜脈叢，導(dǎo)致出血或損傷前方的神經(jīng)根。出血會影響手術(shù)野，易導(dǎo)致繼續(xù)手術(shù)操作時損傷脊髓；不完全切除硬脊膜全層可避免術(shù)后腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜黏連或瘢痕組織形成壓迫脊髓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；另外，僅燒灼處理腫瘤附著點硬膜，不但并發(fā)癥少、療效確切，且與切除腫瘤附著處硬膜比較，復(fù)發(fā)率無明顯增高。 轉(zhuǎn)貼于 中國論文下載中心 http://www.studa.net