【摘要】 目的 探討解剖型鋼板內固定、一期植骨治療股骨下端復雜粉碎性骨折的臨床效果。方法 對2000年以來收治的股骨下端復雜粉碎性骨折35例，采用解剖型鋼板內固定及一期髂骨植骨治療。結果 隨訪1～2年，骨折均完全愈合，無骨不連、螺釘松動、鋼板斷裂、肢體短縮及膝關節(jié)內外翻畸形愈合等并發(fā)癥，膝關節(jié)功能優(yōu)良率達94.1％。 結論 解剖型鋼板內固定、一期植骨治療股骨下端復雜粉碎性骨折，操作簡單，固定可靠，手術創(chuàng)傷小，有利于膝關節(jié)功能的恢復，是治療股骨下端復雜粉碎性骨折較理想的方法。
【關鍵詞】 解剖型鋼板；內固定；植骨；股骨下端；粉碎性骨折
Anatomic Plate Fixation Plus One Stage Bone Grafting for Treatment of Complex Bone Fractures of Terminal Femora
Xiao Yizeng, Zhuang Ruichun, Zheng Wenzhong, Yang Deyu, Huang Chunfu, Fu Zuchang
(Department of Orthopedics, PLA No.180 Hospital, Quanzhou 362000, China)
Abstract： ob[x]jective To explore the clinical effects of anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting on the complex bone fractures of terminal femora. Methods Anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting was applied to 35 patients with complex comminuted bone fractures of terminal femora since the year of 2000. Results By the followup of 1-2 year(s), all the bone fractures reached complete healing without nonunion, screw relaxation, plate rupture and malformation (e.g. limb shortening, knee varus or eversion). The excellent and good rate of knee joint function was up to 94.1%. Conclusion With simple procedure, reliable fixation, mini operative damage and propitiousness to functional recovery of knee joint, anatomic plate internal fixation plus one stage bone grafting is a relatively good therapeutic approach to the complex comminuted bone fractures of terminal femora.
Key words：anatomic plate; internal fixation; bone grafting; terminal femur; comminuted fracture
股骨下端粉碎性骨折是指股骨干下1/3及各型股骨髁粉碎性骨折，是一種嚴重而復雜的骨折，骨折復位、固定非常困難，臨床療效多不滿意，治療不當常導致肢體短縮及膝關節(jié)功能嚴重喪失，是骨關節(jié)創(chuàng)傷中治療較為困難的問題之一。我科自2000年以來采用解剖型鋼板內固定、一期植骨治療股骨下端復雜粉碎性骨折35例，取得滿意效果，現(xiàn)總結報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組35例，男24例，女11例；年齡19～61歲，平均31.4歲；左側2l例，右側14例。受傷原因：交通事故傷23例，高處跌落傷9例，重物砸傷3例，均為高能量暴力所致。35例中閉合性骨折32例，開放性骨折3例，均為新鮮骨折。按AO分類：C2型19例，C3型16例。合并顱腦損傷3例，胸腹部外傷5例，合并同側或對側下肢其他部位骨折12例，合并上肢骨折7例，均無血管、神經損傷。
1.2 治療方法 本組35例均手術治療，3例開放性骨折急診清創(chuàng)切開復位內固定，余32例閉合性骨折均暫行石膏托固定或脛骨結節(jié)骨牽引，病情平穩(wěn)后均于1～2周內手術。手術采用硬膜外麻醉，取大腿下段外側切口，充分顯露骨折端，勿剝離或輕易取出骨折碎片，留意碎片與髁的解剖關系，直視下復位，整復股骨內、外髁，恢復關節(jié)面和髕股溝平整，暫用克氏針固定。髁間骨折復位時應注意髁部寬度， 勿使兩髁內聚變窄，若有冠狀面及額狀面骨折可用拉力螺釘固定，這樣將股骨髁部整復為一體，選擇外髁側面適當位置放置解剖型鋼板擴張部，用拉力螺釘固定，然后牽引，矯正股骨遠端與髁部的解剖關系，注意利用殘存的解剖標志復位，恢復原股骨長度后與骨折近端固定，防止髁部的解剖軸與機械軸夾角發(fā)生改變。由于松質骨嵌壓形成骨缺損，骨碎片缺乏支撐， 因此一期取髂骨植骨，消除骨缺損，恢復骨結構的支撐作用。伸屈膝關節(jié)，檢查骨折固定可靠程度，放置負壓引流管或煙卷引流條，屈膝90°位縫合切口，術后3～5 d 開始作股四頭肌等長收縮運動，6 d 后開始用關節(jié)持續(xù)被動鍛煉器(CPM，continuous passivemotion)功能鍛煉。X線攝片證實骨性愈合后負重練習，必要時行膝關節(jié)手法松動。
1.3 結果 本組35例病人34例獲得隨訪，隨訪時間1～2年，隨訪攝片所見皆獲得骨性愈合，無骨不連、螺釘松動、鋼板斷裂、肢體短縮及膝關節(jié)內外翻畸形愈合，無感染病例。按Merchan等[1]的功能評定標準：優(yōu)25例，良7例，可2例，優(yōu)良率94.1％。
2 討論
2.1 隨著交通運輸和建筑作業(yè)的快速發(fā)展，高能量創(chuàng)傷所致的股骨下端骨折逐年增多，多為累及關節(jié)面的復雜粉碎性骨折，臨床上處理起來非常棘手，主要面臨兩個問題：一是復位困難，二是難以達到堅強內固定。非手術治療時由于大腿及腓腸肌牽拉力量不平衡，很難保持骨折的對線[2]，要想達到較理想的復位，切開復位內固定是選擇。如何選擇內固定器材，達到合理的骨折區(qū)域的穩(wěn)固固定，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性，符合早期關節(jié)功能康復訓練，是治療中的一大難題，人們一直在探索療效確切的內固定方法。以往臨床上多采用動力髁螺釘內固定，雖然較好地解決了復位問題，但手術操作復雜，創(chuàng)傷較大，軟組織及骨膜剝離廣泛，骨折部位的血運破壞過多，常會導致感染率上升及畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥[3]。而髓內釘固定方法從理論上講具有良好的生物力學功能，軟組織損傷小，尤其是閉合穿針能較好地保護局部軟組織，但該類骨折嚴重粉碎且移位，復位非常困難，且該部位多為松質骨、髓腔寬大，髓內釘難得到牢固固定，導致內固定失效[4]。選用解剖型鋼板固定，因其根據(jù)股骨下端解剖特點設計，鋼板與股骨外髁及髁上股骨外側貼附良好，能有效地維持骨折斷端解剖復位的良好關系，恢復膝關節(jié)5～8o正常外翻角，避免造成肢體短縮及膝內、外翻畸形[5]，術中操作簡單，鋼板安裝容易，軟組織及骨膜剝離少，固定牢固可靠，既解決了復位困難、固定不牢問題，又避免過多破壞骨折部位血運，術后可早期行膝關節(jié)功能康復訓練。
2.2 骨折愈合除依靠骨折端的穩(wěn)定固定外，骨結構的完整性及盡可能地減少軟組織創(chuàng)傷也很重要。復雜粉碎性骨折由于骨碎片小，復位、固定難度大，若一味追求解剖復位，需剝離較多軟組織及骨膜，破壞血運，不利骨痂生長，因此對于粉碎性骨折的處理時要求盡量減少剝離軟組織及骨膜，術中只要解剖復位關節(jié)面，恢復骨折近遠端的解剖力線和生理角度，不用刻意追求骨碎片完全解剖復位，但由于骨折片間隙過大，有潛在骨不連的風險，術中一期植骨可消除骨折間隙，促進骨折愈合；由于股骨下端髁腔大，骨皮質薄，骨折后常因松質骨嵌壓形成骨缺損，骨碎片缺乏支撐，復位困難，容易陷入髓腔或向外游離，一期植骨能消除骨缺損，較好恢復骨結構的支撐作用，骨碎片不易下陷、游離，復位變得簡單，且骨結構的完整性得以基本恢復，鋼板內固定可獲得大的穩(wěn)定性，有利骨折早期愈合和膝關節(jié)的功能鍛煉，避免內固定斷裂，防止骨不連的發(fā)生。
2.3 對于股骨下端復雜粉碎性骨折的治療，我們的體會是：（1）手術入路采用大腿下段外側入路，切口稍偏后，以便術中充分顯露股骨外髁，從肌間隙進入可減輕股四頭肌粘連。（2）為了避免或延緩創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，應盡可能地恢復膝關節(jié)面的平整，可臨時用多枚克氏針固定，待骨折固定牢固后拔除克氏針。（3）鋼板應與外髁相匹配，否則鋼板容易置于內翻或外翻位，導致股骨解剖軸與機械軸夾角發(fā)生改變，引起膝內外翻畸形。（4）對合并有髁間骨折的股骨遠端骨折，應首先將復雜的骨折變?yōu)檩^簡單的髁上骨折，將髁間粉碎骨折分離的諸骨折塊復位，用克氏針或拉力螺釘固定牢固，使髁部變成一個整體，然后再按髁上骨折處理打入鋼板。（5）與骨折近端復位固定時要注意利用殘存的解剖標志，防止肢體短縮、旋轉畸形。（6）保護骨折端和周圍軟組織血運，術中應盡量少剝離軟組織及骨膜，以免引起骨不連及加重膝關節(jié)粘連。（7）術中不要刻意追求骨碎片完全解剖復位，只要保證關節(jié)面解剖復位，恢復股骨的解剖軸線即可，骨折間隙過大及骨缺損一期植骨可消除。（8）根據(jù)骨折及手術固定情況，正確、合理、有計劃地進行膝關節(jié)功能鍛煉，提倡早鍛煉晚負重，在骨折未愈合前堅持扶拐保護，避免不正確的功能鍛煉和過早負重引發(fā)骨折不愈合和鋼板疲勞斷裂。
2.4 我們應用解剖型鋼板內固定治療股骨下端復雜粉碎性骨折，股骨髁部關節(jié)面及骨折可獲得良好復位，操作簡單，固定可靠，軟組織損傷小，一期植骨消除骨折間隙及骨缺損，術后正確指導膝關節(jié)功能鍛煉，骨折如期愈合，94.1％的患者膝關節(jié)功能優(yōu)良。因此我們認為解剖型鋼板內固定、一期植骨是治療股骨下端復雜粉碎性骨折的理想方法。
【參考文獻】
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