可吸收螺釘治療距骨體部骨折23例分析

趙斌

【摘要】目的:經(jīng)內(nèi)外踝截骨入路可吸收螺釘固定治療距骨體部骨折，觀察其療效。方法:自2001年7月～2005年7月，收治復(fù)雜距骨體部骨折23例，均應(yīng)用經(jīng)內(nèi)外踝截骨入路可吸收螺釘固定手術(shù)治療。結(jié)果:全部病例均獲得隨訪1～3 年，平均1.6年。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關(guān)節(jié)的外形、功能及X線片征象來評(píng)價(jià)臨床療效。按Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例(57％)，良6例(26％)，可2例(8％)，差2例(9％)，優(yōu)良率為83％，本組病例均未出現(xiàn)距骨體壞死。結(jié)論:經(jīng)內(nèi)外踝截骨入路可吸收螺釘固定手術(shù)是治療復(fù)雜距骨體部骨折的良好方法。

【關(guān)鍵詞】距骨；骨折；手術(shù)治療；可吸收螺釘 【中圖分類號(hào)】：R274.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】：C【文章編號(hào)】：1005-0019(2008)11-0070-011資料與方法

1.1一般資料。本組23例，男17例，女6例，年齡25～49歲，平均28歲；墜落傷10例，車禍傷7例；重物砸傷6例；合并踝部骨折11例，開放骨折脫位4例。

1.2臨床處理及手術(shù)。除4例開放骨折急診手術(shù)外，其余病例均先手法復(fù)位，石膏托臨時(shí)固定，傷后2～7d行手術(shù)治療。其間通過CT檢查明確診斷及骨折塊移位位置，行手術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法。

1.3.1內(nèi)、外踝截骨入路：在硬膜外或全麻下病人取仰臥位，患側(cè)小腿下放置氣墊，氣囊止血帶止血。采用內(nèi)踝入路，切口起自舟骨結(jié)節(jié)上方，向下弧形繞過內(nèi)踝間并止于其后上方，連深筋膜向上翻開皮瓣，顯露內(nèi)踝，將內(nèi)踝于踝穴內(nèi)上角平分線方向截?cái)啵B同韌帶向下翻，注意保護(hù)三角韌帶，生理鹽水沖洗干凈。將踝關(guān)節(jié)外翻充分暴露距骨，清理骨折斷面，解剖復(fù)位，在巾鉗把持下維持位置。采用BIOFIX可吸收螺釘和固定棒(自身增強(qiáng)聚丙交酯，SR-PLLA)固定。平軟骨面剪斷可吸收螺釘使其位于軟骨面下。距骨固定完畢后將內(nèi)踝復(fù)位，1枚可吸收螺釘固定或普通螺釘固定。絲線縫合關(guān)節(jié)囊，依次縫合諸層組織。

1.3.2外踝截骨入路：沿腓骨下1／3外側(cè)，往外踝向前下方，折向足背第2、3楔骨之間切開皮膚，沿腓骨切開深筋膜，小腿橫韌帶，根據(jù)情況需要，在外踝上方5～10 cm顯露腓骨，用線鋸斜行截骨，截?cái)嗵庍h(yuǎn)側(cè)端不作骨膜剝離，而是緊貼腓骨骨膜外切開小腿骨間膜(勿損傷骨間血管)，將腓骨向外后方向翻轉(zhuǎn)，使踝關(guān)節(jié)充分顯露，清理距骨骨折斷端嵌入或增殖的瘢痕組織，解剖復(fù)位，在巾鉗把持下維持位置。采用BIOFIX可吸收螺釘和固定棒(自身增強(qiáng)聚丙交酯，SRPLLA)固定。U型石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位，4周后拆除石膏不負(fù)重行功能鍛煉，骨折愈合后負(fù)重。用于內(nèi)踝固定的普通螺釘于術(shù)后6～12個(gè)月取出。                                        

2結(jié)果

全部病例均獲得隨訪1～3 年，平均1.6年。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關(guān)節(jié)的外形、功能及X線片征象來評(píng)價(jià)臨床療效。按Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例(57％)，良6例(26％)，可2例(8％)，差2例(9％)，優(yōu)良率為83％，本組病例均未出現(xiàn)距骨體壞死。

3討論

3.1距骨的解剖及血供特點(diǎn)與手術(shù)入路的選擇。距骨有7個(gè)關(guān)節(jié)面，即脛距關(guān)節(jié)面、距內(nèi)踝關(guān)節(jié)面、距外踝關(guān)節(jié)面、后跟距關(guān)節(jié)面、中跟距關(guān)節(jié)面、前跟距關(guān)節(jié)面和距舟關(guān)節(jié)面，所以它的表面有60％是關(guān)節(jié)軟骨面，骨折后要求正確地復(fù)位，否則會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。因?yàn)楸砻孳浌敲嫣?，所以血管進(jìn)入骨質(zhì)的機(jī)會(huì)減少了。距骨的骨外循環(huán)是由脛前、脛后和腓骨等的分支血管包括外踝前動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈及內(nèi)踝前動(dòng)脈組成的血管環(huán)與距竇動(dòng)脈及來自距管的動(dòng)脈相吻合，組成距骨的血供。距竇動(dòng)脈來自足背動(dòng)脈及腓動(dòng)脈的外踝分支，而距管的動(dòng)脈是由脛后動(dòng)脈分支在踝下2 cm經(jīng)過三角韌帶而進(jìn)入骨血循環(huán)，它支配距骨體的內(nèi)側(cè)1/4，所以手術(shù)中絕不要觸動(dòng)損傷三角韌帶。距骨體的大部分血供來自距竇及距管動(dòng)脈。無論是在骨折或手術(shù)中，只要上述動(dòng)脈遭受損傷，均有可能造成距骨的缺血性壞死［1］。

本組在研究距骨血供的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了針對(duì)復(fù)雜骨折的內(nèi)外踝截骨入路，截骨的部位和方向是充分考慮了盡可能減少截骨對(duì)關(guān)節(jié)面的影響和對(duì)距骨體的充分暴露，注意保護(hù)距骨重要血供的基礎(chǔ)上，充分暴露踝關(guān)節(jié)，在盡量保護(hù)血運(yùn)的基礎(chǔ)上解剖復(fù)位，取得了良好的效果。

3.2可吸收螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。①可吸收螺釘為力學(xué)強(qiáng)度是骨松質(zhì)的2030倍，相當(dāng)于皮質(zhì)骨，彈性膜量約1015 GPa，與骨松質(zhì)相仿，在骨折初期能夠維持，達(dá)到固定要求，而可吸收螺釘?shù)膹椥阅ち靠杀苊鈶?yīng)力集中及應(yīng)力遮擋，減少斷針及骨質(zhì)疏松、骨不連的發(fā)生。②可吸收螺釘在植入體內(nèi)2h 內(nèi)出現(xiàn)輕度膨脹[2]，產(chǎn)生自動(dòng)加壓作用，使內(nèi)固定更加緊密。③可吸收螺釘在初始3月內(nèi)可保持強(qiáng)度不變，6個(gè)月出現(xiàn)螺釘降解逐漸斷裂，1218月完全吸收，符合骨折愈合規(guī)律。④可吸收螺釘無電離性及電解反應(yīng)，不干擾放射影像。⑤可吸收螺釘可完全降解，無毒性，組織相容性良好，內(nèi)固定物吸收后骨道逐漸被骨爬行替代，可免去二次手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了手術(shù)感染及創(chuàng)傷的機(jī)會(huì)。

3.3可吸收螺釘存在一些不足，主要見于自身強(qiáng)度欠佳，對(duì)應(yīng)力大的骨折斷端使用時(shí)可出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象。目前雖有對(duì)長管狀骨行內(nèi)固定的報(bào)道[3]，但臨床應(yīng)用較少。文獻(xiàn)報(bào)道可吸收螺釘有1．2%內(nèi)固定失敗，1．7%術(shù)后傷口感染的可能。

參考文獻(xiàn)

[1]Thomas FH,Michael RB.Diagnosis and treatment of fracture of the talus:a comprehensive review of the literature［J］.Foot & Ankle International,1999,20:595605

[2]陳曉兵,李玉寶,畢吉強(qiáng)等.可吸收螺釘配合血管束植入治療距骨骨折脫位      中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(5):350351

[3]曹立海,曲家富,彭義等.可吸收螺釘聯(lián)合外固定架治療長管狀骨骨折中國,骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(5):351352.

注：摘自于健康月刊2011年3月刊