研究?jī)?nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的應(yīng)用

【摘要】  目的：探討內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液診斷中的價(jià)值。方法：55例胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢術(shù)，直視下取病變組織行病理檢查。結(jié)果：胸腔鏡下可見(jiàn)胸膜多發(fā)乳白色結(jié)節(jié)31例，胸膜增厚纖維分隔形成7例，充血水腫6例，彌漫性粟粒樣乳白色結(jié)節(jié)4例，多發(fā)結(jié)節(jié)伴胸膜黏連4例，胸膜白斑2例，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)1例。病理診斷示胸膜結(jié)核28例，胸膜轉(zhuǎn)移癌17例，慢性非特異性炎癥7例，胸膜間皮瘤1例，胸膜轉(zhuǎn)移癌伴結(jié)核性胸膜炎1例，正常胸膜組織1例。55例不明原因胸腔積液患者，經(jīng)胸腔鏡檢查，確診47例。所有病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)胸腔積液是一種安全、有效、診斷率高的檢查方法。
【關(guān)鍵詞】  內(nèi)科胸腔鏡;胸腔積液;胸腔積液是內(nèi)科的常見(jiàn)疾病之一，經(jīng)胸部影像學(xué)、支氣管鏡、胸水常規(guī)、生化、微生物、病理細(xì)胞學(xué)、胸膜活檢檢查，仍有相當(dāng)一部分患者難以明確病因。對(duì)于此類不明原因的胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用為其病因診斷提供了有力的手段。本院自2006年9月至2008年1月期間共55例不明病因的胸腔積液患者行胸腔鏡檢術(shù)，現(xiàn)將其結(jié)果及應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料 本組男41例，女14例，年齡23～81歲，平均年齡(52.1±11.5)歲。病程3～210 d。單側(cè)胸腔積液53例，雙側(cè)胸腔積液2例; 草黃色胸水36例，血性胸水19例。常規(guī)檢查提示為滲出性胸水，但病因未明。
　　1.2 儀器設(shè)備 日本OLYMPUS LTF-240內(nèi)科胸腔鏡，trocar套管，帶針活檢鉗，標(biāo)本毛刷，硅膠引流管，水封瓶，SONY電視監(jiān)視系統(tǒng)，心電監(jiān)護(hù)儀。
　　1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血乙肝表面抗原、血小板計(jì)數(shù)、活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定。胸腔鏡檢查前1 d查胸部B超或胸部CT了解胸腔積液量及有無(wú)明顯黏連包裹。對(duì)于B超顯示無(wú)明顯黏連、包裹，胸水大徑超過(guò)2 cm者，術(shù)前未建立人工氣胸，直接定位下操作;對(duì)于B超顯示胸水大徑小于2 cm者，先建立人工氣胸，抽胸水同時(shí)緩慢將等量或少于胸水量的氣體注入胸腔，氣體量為400～800 mL，拍胸片了解人工氣胸情況并選擇插鏡點(diǎn)。術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，度冷丁50 mg及可待因60 mg口服。
　　1.4 方法 所有患者取健側(cè)臥位，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸及血氧飽和度。切口部位用1%利多卡因5 mL局部麻醉，整個(gè)過(guò)程靜脈持續(xù)輸注咪唑安定1.5～3 mg/h。取患者腋前線至腋后線第4～第6肋間為插鏡點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪巾，局麻后切開(kāi)皮膚約1.0 cm，止血鉗鈍性分離肋間肌至壁層胸膜。經(jīng)切口垂直插入trocar套管至胸腔，拔出針芯，使空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸腔，然后插入胸腔鏡，吸盡胸腔積液以暴露術(shù)野。旋轉(zhuǎn)胸腔鏡逐一觀察臟層胸膜、前肋間胸膜、胸膜頂、后肋胸膜、膈胸膜，肋膈竇。刷檢病變組織行抗酸染色及病理細(xì)胞學(xué)檢查;鉗取病變組織3～5塊，將其中一塊組織印片2張，分別進(jìn)行抗酸染色找抗酸桿菌及病理細(xì)胞學(xué)檢查，余標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查。術(shù)畢從切口拔除trocar套管后留置胸腔引流管并連接水封瓶。術(shù)中密切觀察患者生命體征。
　　2 結(jié)果
　　2.1 胸腔鏡下表現(xiàn)及病理結(jié)果 胸腔鏡下表現(xiàn)以多發(fā)乳白色結(jié)節(jié)為常見(jiàn)，見(jiàn)圖1、圖2。其余表現(xiàn)及相應(yīng)的病理結(jié)果見(jiàn)表1。終確診胸膜惡性腫瘤18例，其中胸膜轉(zhuǎn)移癌17例(腺癌16例，鱗癌1例)，胸膜間皮瘤1例;結(jié)核性胸膜炎28例;慢性非特異性炎癥7例;另有1例既找到腺癌細(xì)胞，又找到抗酸桿菌，考慮為肺腺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移合并結(jié)核性胸膜炎。1例胸腔鏡下未見(jiàn)異常，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)予以“盲檢”。
　　2.2 并發(fā)癥 胸痛31例，25例為切口疼痛，均服鎮(zhèn)痛藥后好轉(zhuǎn);5例胸膜活檢時(shí)疼痛，但能忍受;1例出現(xiàn)術(shù)后非術(shù)側(cè)胸痛，后查胸部CT發(fā)現(xiàn)非術(shù)側(cè)胸腔出現(xiàn)少量胸腔積液，考慮為反應(yīng)性胸膜滲出，未予特殊處理后好轉(zhuǎn)。發(fā)熱10例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例出現(xiàn)胸腔鏡術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。
3 討論
　　內(nèi)科胸腔鏡術(shù)主要用于胸膜疾病的診斷和治療。對(duì)于胸水生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查和閉式胸膜活檢不能確診的胸腔積液，內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)診斷具有其優(yōu)越性。在我國(guó)，胸腔積液常見(jiàn)的病因是結(jié)核和腫瘤，但老年結(jié)核和中青年腫瘤患者的增多及多耐藥結(jié)核桿菌的增加，給胸腔積液病因診斷增加了難度。本組資料顯示不明原因胸腔積液常見(jiàn)的病因仍為結(jié)核與腫瘤。兩者在胸腔鏡下多表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，少數(shù)也表現(xiàn)為充血、水腫、胸膜黏連等改變，但癌性結(jié)節(jié)比結(jié)核性胸膜炎結(jié)節(jié)形態(tài)更具多樣性，可呈葡萄串狀、菜花狀，部分結(jié)節(jié)融合。本組有2例胸膜轉(zhuǎn)移癌僅表現(xiàn)為胸膜纖維分隔形成，無(wú)明顯結(jié)節(jié)形成，類似表現(xiàn)既往文獻(xiàn)報(bào)道較少。本組癌性與結(jié)核性的病灶分布以膈胸膜及胸膜下部為主，與文獻(xiàn)[1]報(bào)道一致，故經(jīng)胸膜盲檢不易取到病灶。有資料報(bào)道結(jié)核性胸腔積液患者，經(jīng)胸腔鏡檢查診斷率為98%，而胸膜活檢陽(yáng)性率僅為80%[2]，因此通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡檢查診斷結(jié)核性胸膜炎同樣有較高的臨床價(jià)值。對(duì)于惡性胸腔積液，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)針胸膜活檢和胸腔鏡的診斷率分別為36%和87%[3]。對(duì)于胸膜不常見(jiàn)的疾病如胸膜間皮瘤，高興林等[4]總結(jié)胸腔鏡檢查診斷率達(dá)，并認(rèn)為其是胸膜間皮瘤診治的方法。
　　對(duì)于病理活檢報(bào)告為慢性非特異性炎癥的病例，應(yīng)注意結(jié)合臨床，區(qū)別對(duì)待，且需密切隨訪觀察。Venekamp等[5]對(duì)胸腔鏡病理診斷為非特異性胸膜炎的75例患者近3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，91.7%為良性過(guò)程，僅8.3%進(jìn)展為腫瘤，終發(fā)現(xiàn)不明病因的特發(fā)性胸膜炎比例為25%。本組7例病理報(bào)告為慢性非特異性炎癥，2例組織印片抗酸染色陽(yáng)性，診斷為結(jié)核性胸膜炎，1例病理組織中以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，結(jié)合臨床情況后，考慮為結(jié)核性胸腔積液，經(jīng)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)。另有1例多漿膜腔積液患者，其胸水介于滲、漏之間，胸腔鏡胸膜活檢報(bào)告為慢性非特異性炎癥，但組織中見(jiàn)到較多漿細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)時(shí)未能明確診斷，后在隨訪中患者因出現(xiàn)縮窄性心包炎而行心包剝離手術(shù)，術(shù)后病理提示為心包結(jié)核。考慮到結(jié)核可繼發(fā)淀粉樣變性，而胸膜漿細(xì)胞浸潤(rùn)可能是淀粉樣變性的早期表現(xiàn)，后經(jīng)胸膜組織剛果紅染色證實(shí)其確為淀粉樣變性。其余4例診斷未明確，尚在隨訪觀察中。
　　胸腔鏡不僅能直接窺視病灶，發(fā)現(xiàn)微小病變，而且可以多部位活檢，避開(kāi)大血管，清除糜爛壞死組織，明顯提高診斷率。以往文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡檢查的診斷率在75%～92.7%[6-7]。本組55例不明原因胸腔積液患者，經(jīng)胸腔鏡檢查，確診47例，診斷率為85.5%。本組胸腔鏡檢查的主要并發(fā)癥為發(fā)熱及胸痛，無(wú)一例出現(xiàn)胸腔鏡檢查相關(guān)的致命危險(xiǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。
　　內(nèi)科胸腔鏡為呼吸內(nèi)科醫(yī)生診治胸膜疾病打開(kāi)了一扇“窗戶”，其操作簡(jiǎn)便，安全，費(fèi)用低，內(nèi)科醫(yī)生均可掌握。對(duì)于不明原因的胸腔積液，無(wú)明顯禁忌證的患者，應(yīng)盡早使用內(nèi)科胸腔鏡檢查，以提高診斷率。
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