1例植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）護(hù)理體會(huì)

【摘要】目前隨著ICD機(jī)型改進(jìn)和程控參數(shù)的多元化，使其操作更加簡(jiǎn)單，安置ICD病例逐漸增加。要求我們具備一定的理論及裝植技能，術(shù)前、術(shù)后做好心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好隨診和相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)，為安置ICD患者提供全面的身心護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量和生命保障。
【關(guān)鍵詞】心源性猝死；植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；室性心動(dòng)過(guò)速；心室顫動(dòng)；護(hù)理

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator ICD）是一種通過(guò)采用電復(fù)律、電除顫并起搏的方法，終止一旦發(fā)作的室性心律失常，具有高效、安全、實(shí)用特點(diǎn)，能顯著降低心律失?；颊哜赖娘L(fēng)險(xiǎn)和死亡率。目前隨著ICD機(jī)型改進(jìn)和程控參數(shù)的多元化，使其操作更加簡(jiǎn)單，安置ICD病例逐漸增加。國(guó)外臨床大樣本觀察[1]，ICD在預(yù)防心源性猝死(sudden cardiac death SCD)(惡性心律失常所致)，明顯優(yōu)于藥物的預(yù)防，現(xiàn)將1例ICD護(hù)理報(bào)告如下：
1臨床資料
患者，女性，68歲，已婚，漢族。主因間斷性心悸1年余，加重伴頭暈1小時(shí)于2008-12-20 11:30入院?；颊咦允鲇?年前休息時(shí)突然出現(xiàn)胸悶、心悸，自感心率過(guò)快，無(wú)胸痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，持續(xù)20分鐘后自動(dòng)緩解，自己未予明顯重視，未進(jìn)一步就診。2007年11月24日上午8：30左右上樓時(shí)上述癥狀再次發(fā)作，心電圖提示：陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，心率150次/分，之后急到我院就診，期間心率自動(dòng)恢復(fù)正常，向患及家屬交代病情建議行ICD治療，患者拒絕，好轉(zhuǎn)出院。1小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、伴頭暈，在家測(cè)血壓170/90mmHg，自測(cè)脈率偏快，自行口服藥后癥狀無(wú)明顯緩解，急來(lái)我院查體：體溫36.0℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，體重68Kg。入科心電圖示：竇性心律 完全右束支傳導(dǎo)阻滯 ST-T改變。檢驗(yàn)回報(bào)：血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間10.5sec、活動(dòng)度123.8%，血常規(guī)示W(wǎng)BC3.72×109/L，嗜中性粒細(xì)胞1.54×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比率41.3﹪，淋巴細(xì)胞比率45.7﹪。胸片示：兩肺間質(zhì)性改變?；颊咴\斷明確，既往室速發(fā)作時(shí)有心源性休克出現(xiàn)，向患者及家屬交待病情，建議安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），患者表示同意。
2手術(shù)經(jīng)過(guò)
2008-12-23 17：30在放射科介入中心導(dǎo)管室，行植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）安置術(shù)?；颊咂脚P在放射床上，建立靜脈通路及進(jìn)行心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒左頸部、上臂、胸部皮膚，鋪手巾及手術(shù)單，選擇左鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，用利多卡因局部麻醉，切開(kāi)皮膚、分離皮下組織，用SELIDINGER技術(shù)穿刺左鎖骨下靜脈，成功后，保留套管，送入引導(dǎo)鋼絲，X線透視證實(shí)其在右室。然后做皮囊，分層剝離胸大肌做成皮囊。通過(guò)導(dǎo)絲送入鞘管，然后拔出導(dǎo)絲。沿套管送入電極至右心室近心尖部。用起搏分析儀進(jìn)行測(cè)儀，起搏閾值為0.5mV，阻抗670歐姆，R峰值17.8 V。心室起搏功能正常及起搏心電圖正常，通過(guò)透視觀察電極走行良好及張力適當(dāng)，固定電極末端，將三個(gè)電極分別與ICD相連，將心臟ICD及起搏電極放入皮囊內(nèi)。上述工作完畢后，準(zhǔn)備測(cè)試。由麻醉科醫(yī)師靜脈推注異丙酚50mg使病人安靜入睡。然后由刺激儀誘發(fā)室顫，ICD20J1次除顫成功。證實(shí)除顫功能正常?？p合皮下組織及皮膚，用灑精紗布固定，觀察起搏電極位置良好，于18：40安全返回CCU病房。出院時(shí)一般情況可，未訴明顯不適。查體：血壓110/70mmHg，脈搏72次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。律齊，心音低，無(wú)心音分裂，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，共住院14天出院。
3術(shù)前護(hù)理
3.1心理護(hù)理：住院期間，與患者及家屬面對(duì)面交談，促建溝通和了解，建立良好的護(hù)患互信關(guān)系，讓患者及其家屬對(duì)該手術(shù)的過(guò)程、療效、風(fēng)險(xiǎn)及需要注意的事項(xiàng)，有詳細(xì)的了解。安置ICD具有一定的危險(xiǎn)性，因安裝過(guò)程中要刺激心室誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室顫動(dòng)，以達(dá)到檢查ICD除顫功能的目的?；颊呒凹覍俣加胁煌潭鹊慕箲]、恐懼心理，而且ICD非常昂貴，有的患者懷疑手術(shù)預(yù)期效果，這些因素都會(huì)加重患者焦慮、恐懼心理。術(shù)前的心理護(hù)理尤為重要，向患者及其家屬講解有關(guān)ICD的功能、手術(shù)方法及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增加手術(shù)康復(fù)的信心，取得患者的配合，并簽訂術(shù)前協(xié)議書(shū)，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3.2術(shù)前準(zhǔn)備、皮膚護(hù)理：術(shù)前停用抗凝藥3天，減少創(chuàng)口出血。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)、青霉素試驗(yàn)等，并記錄。協(xié)助患者做相關(guān)檢查，留置靜脈留置針，建立下肢通路。訓(xùn)練患者床上排尿、排便。術(shù)前禁食、禁水4-6h，排空大小便。術(shù)日晨抗生素預(yù)防用藥，術(shù)前30min給予鎮(zhèn)靜劑。皮膚準(zhǔn)備，頸部及乳頭上區(qū)、腋下皮膚準(zhǔn)備，清潔。
4術(shù)后護(hù)理
4.1心電監(jiān)測(cè)：患者手術(shù)完畢后，入住CCU病房。給予心電監(jiān)測(cè)5-7d，每日詳細(xì)描記全導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，以了解起搏功能、起搏工作方式、起搏器感知是否良好，是否正常或異常除顫放電，密切觀察心率、心律的變化。安置ICD患者心動(dòng)過(guò)緩少見(jiàn)，心電監(jiān)護(hù)直接觀察到ICD工作的機(jī)會(huì)較少，因此注意回放監(jiān)護(hù)記錄和觀察患者有無(wú)頭暈、暈厥、突然抽搐等情況。床邊備好搶救器械及搶救藥品，心電監(jiān)測(cè)的電極片避開(kāi)胸前除顫的部位。術(shù)后第2天常規(guī)用體外除顫分析儀進(jìn)行電生理檢查。
4.2防止起搏電極脫位：患者入住CCU病房后，保持室內(nèi)安靜，臥床3天，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)3天，1周內(nèi)限制左側(cè)手臂大幅度活動(dòng)，必須向患者講其意義，告知患者必須堅(jiān)持，防止ICD電極脫位。3天可下地活動(dòng)，術(shù)側(cè)上肢只能在45°范圍內(nèi)活動(dòng)，不能過(guò)度上舉或外展，術(shù)后6周內(nèi)避免抬舉2.5kg的重物[2]，以利于電極與周圍組織緊密粘附。

4.3切口護(hù)理：術(shù)后無(wú)菌敷料包扎、固定，囊袋局部0.5kg沙袋壓迫6-8h，密切觀察切開(kāi)有無(wú)滲血、紅腫、痛以及囊袋皮膚的顏色、張力，囊袋內(nèi)有無(wú)積血。每天換藥1次，以安爾碘消毒手術(shù)切口部位后，無(wú)菌紗布覆蓋，保持局部清潔，防止ICD置入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如皮囊紅腫，排斥反應(yīng)等[3]，同時(shí)告知患者注意保護(hù)切口，避免碰撞。
4.4心理支持：監(jiān)護(hù)病房的氣氛使患者感到壓抑，產(chǎn)生緊張、恐懼心理，同時(shí)擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為焦躁、憂慮。ICD雖然能迅速有效地轉(zhuǎn)復(fù)室性快速心律失常，預(yù)防心臟性猝死率，但是反復(fù)放電，尤其高能量電擊，患者發(fā)生明顯不適感，胸部有發(fā)熱和觸電頻死感覺(jué)，從而加重患者緊張、恐懼、焦躁、憂慮，繼而使交感神經(jīng)張力升高，而患者本身心肌受損，故易產(chǎn)生胸悶、心悸及惡性心律失常。所以我們給予同情和理解，以周到的生活護(hù)理和和藹樂(lè)觀的態(tài)度安慰患者，耐心聽(tīng)取患者的傾訴。對(duì)患者進(jìn)行冠心病知識(shí)的教育，告知患者ICD產(chǎn)生的電量非常小，不會(huì)對(duì)人體有不利的影響，多給患者以積極的暗示，介紹成功的病例，解除患者思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極的配合治療。
4.5飲食指導(dǎo)：術(shù)后給予高維生素、水果。術(shù)后第1天一般給予進(jìn)軟食，易消化的食物，保持大便通暢，指導(dǎo)患者自行排便，防止用力排便帶來(lái)的危險(xiǎn)，防止ICD電極脫位，必要時(shí)使用緩沖劑。
5出院指導(dǎo)
5.1植入ICD對(duì)許多患者來(lái)說(shuō)，是一種新生活的開(kāi)始，但是告知患者安置ICD后并不等于疾病治療的結(jié)束，仍要堅(jiān)持原發(fā)病的治療。安置ICD后前3個(gè)月每月檢查1次，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年可半年隨診1次。如果有放電不適、放電無(wú)效或反復(fù)放電，出現(xiàn)胸悶、心悸、眩暈、黑蒙等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。
5.2ICD能及時(shí)終止惡性心律失常，降低心律失常性死亡，并不能減少心律失常的發(fā)生，ICD術(shù)后繼續(xù)服用抗心律失常藥物十分重要，可以減少心律失常的發(fā)作次數(shù)、減少I(mǎi)CD放電次數(shù)、減少或消除誤放電的誘
因，由此可以減少I(mǎi)CD的電能消耗，并延長(zhǎng)ICD的有效使用壽命。耐心向患者解釋堅(jiān)持服用抗心律失常藥物的目的、方法、注意事項(xiàng)，不得自行停藥或減藥，取得患者配合，達(dá)到預(yù)期的療效。
5.3指導(dǎo)患者建立健康生活方式，可正常工作、勞動(dòng)和鍛煉，但避免過(guò)度疲勞和大幅度劇烈運(yùn)動(dòng)。戒煙、酒，不飲咖啡，保持開(kāi)朗、樂(lè)觀的心境，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律。一般家用電器可正常使用[4]，如微波爐、電視、電腦，手機(jī)可以使用，但須放在對(duì)側(cè)接聽(tīng)，遠(yuǎn)離ICD15cm以上。避免使用熱療儀，遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)區(qū)域，如工業(yè)轉(zhuǎn)換器、雷達(dá)、帶有射線裝置的玩具等，禁止核磁共振檢查。隨聲攜帶ICD植入卡，卡上有患者信息，（包括植入ICD型號(hào)、日期、起搏器閾值、頻率等），如遇危急情況便于其他醫(yī)務(wù)人員等了解ICD植入的情況，以便及時(shí)處理。
6小結(jié)
近幾年，自ICD開(kāi)發(fā)以來(lái)，已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于臨床,因此要求我們具備一定的理論及裝植技能，術(shù)前、術(shù)后做好心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好隨診和相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)，為安置ICD患者提供全面的身心護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量和生命保障。
參考文獻(xiàn)
[1]陳新，孫瑞龍，王方正.臨床心電生理學(xué)和心臟起搏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，1035-1049
[2]趙慶華.起搏器術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理.中華護(hù)理雜志，2000，35（7）：442
[3]Grimm W, Flores BF, Marchlinski FE. Lomplications of implantable cardioverter defibriclator therapy fo llowup of 241 patients [J] pacing clin Electrophysiol,1993,16（1pt2）：218-222
[4]陳瑾珠.心血管內(nèi)科手冊(cè) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，779-789