預(yù)激綜合征心電圖診斷發(fā)展史

作者：陳鳳蓮    作者單位：512026 韶關(guān) 廣東省粵北人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】  預(yù)激綜合征 心電圖診斷 發(fā)展史

     1 預(yù)激綜合征(WPW)

       是指起源于室上性的激動除沿著正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室以外，同時快速通過異常的肌束(旁道)提前激動一部分或全部心室肌，并且極易伴發(fā)快速性心律失常的一種臨床綜合征。

　　旁路可分為3類型 ：①Kent氏束;②James束;③Mahaim氏纖維。早在1893年Kent等就發(fā)現(xiàn)了在心房和心室之間的肌性連接[1]。于1914年Mine提出了Kent束是引起心動過速的一個折返通道，在1915年，Wilson，1929年Back都先后報道了預(yù)激的病例，但他們當(dāng)時并沒有認(rèn)識到這是預(yù)激，而認(rèn)為是不典型的“束支阻滯”。Wolff、Parkinson及White在1930報道了11例年青健康人中的“束支阻滯”，伴短P-R間期，常易發(fā)生陣發(fā)性心動過速。1932年提出房室附加通道及旁路的概念，并提出心房的波動經(jīng)此附加通道傳入心室，且傳導(dǎo)更快。直至1943年Wood等，才提出短P-R間期、寬QRS波群等心電圖表現(xiàn)。以后，臨床醫(yī)學(xué)家與解剖學(xué)家證實了此現(xiàn)象。確定了房室旁路傳導(dǎo)的概念，并提出了WPW綜合征的術(shù)語。1975年Anderson等提議用旁路在功能上的起止點為之命名，故傳統(tǒng)的Kent束現(xiàn)稱為房室旁路。

　　2 WPW綜合征心電圖形成機制與其特征

　　2.1 WPW綜合征的心房激動可從正路和旁路兩條途徑同時下傳心室。從旁路下傳的激動較快到達(dá)心室，使心室肌部分提前除極，形成QRS波群起始部的預(yù)激波。該激動在心室內(nèi)由心室肌細(xì)胞傳導(dǎo)擴布，速度緩慢，故預(yù)激波緩慢粗鈍。沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳的沖動，雖到達(dá)心室晚，但在室內(nèi)傳導(dǎo)快，快速激動其它部分心室肌，構(gòu)成QRS波群的中后部分。因此，整個QRS波群可看作是一種特殊類型的室性融合波。可因兩條徑路各自控制心室的比例不同而呈不同程度的心室融合。

　　2.2 心電圖特征

　?、貾-R間期<0.12s多數(shù)為0.08～0.11s，但也有短至0.06s者[2];

　?、赒RS波群起始部可見預(yù)激波(又稱delta波、δ波或△波);

　?、跶RS波群≥0.11s;

　?、躊-J間期正常(<0.27s)，如>0.27s，應(yīng)提示同時存在束支阻滯[3];

　?、菘沙霈F(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變;

　　⑥部分患者常伴有陣發(fā)性室上性心動過速;

　?、弋惓波：Q波大于同導(dǎo)聯(lián)1/4R或時限≥0.04s，則屬異常Q波。Kent束常能見到異常Q波，可被誤為心肌梗死。實際上此時的Q波反映了預(yù)激時的負(fù)性預(yù)激波。相反，如出現(xiàn)正性預(yù)激波，則又可掩蓋心肌梗死。WPW的存在，增加了心肌梗死診斷的難度。要注意密切結(jié)合臨床加以判斷。

　　2.3 WPW綜合征的常見類型[4]

　　雙向傳導(dǎo)是房室旁路的典型特征。前向傳導(dǎo)是竇性心律時即顯示心室預(yù)激，逆向傳導(dǎo)常參與房室折返性心動過速，這種房室旁路稱為顯性房室旁路。多數(shù)房室旁路卻不是典型的顯性房室旁路，其前向傳導(dǎo)可為間歇性、潛在性，或無前向傳導(dǎo)能力僅能單向逆行傳導(dǎo)。

　　①顯性典型預(yù)激 心電圖呈典型心室預(yù)激表現(xiàn)。

　　②間歇性預(yù)激 心室預(yù)激心電圖間歇性出現(xiàn)。

　?、蹪撛谛灶A(yù)激(又稱隱性預(yù)激)。房室旁路有前傳能力，但平時不出現(xiàn)預(yù)激，而在特殊情況下，如房性早搏及快速房性心律失常，或傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)功能受損(急性心肌炎、急性心肌梗死)時，房室旁路前傳功能顯現(xiàn)，心電圖才表現(xiàn)出心室預(yù)激。

　　④隱匿性預(yù)激：旁路無前向傳導(dǎo)能力稱為隱匿性旁路，沖動只能循此作逆向傳導(dǎo)。心電圖上始終不出現(xiàn)心室預(yù)激，在發(fā)生房撲或房顫時，也不會引起快速心室的反應(yīng)。但這種單向阻滯為激動在房室之間形成折返提供了有利條件。因此，易發(fā)生房室折返性心動過速是隱匿性房室旁路的重要臨床特點。

　　3 心電圖與房室旁路位置的關(guān)系

　　不同位置的房室旁路，可引起不同表現(xiàn)的心室預(yù)激波，并且對QRS波群形態(tài)產(chǎn)生影響。

　　3.1 傳統(tǒng)的Rosenbaum分型

　　1945年，Rosenbaum按照胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖表現(xiàn)，把WPW綜合征分為A、B兩型，A型的預(yù)激波在V1～V6導(dǎo)聯(lián)中都是正向，QRS波群以R波為主。B型的預(yù)激波在V1～V3導(dǎo)聯(lián)中為負(fù)向或正向，QRS波群主波向下，V4～V6導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波和QRS波群主波向上。后有人把V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群表現(xiàn)為以S波為主者稱為C型。

　　Giraud推測A型反映左房室間有旁路，左心室后底部預(yù)激;B型反映右房室間有旁路，右心室側(cè)壁預(yù)激。Rosenbaum分型簡單易行，可粗略反映旁路的位置，故沿用至今。

　　3.2 Lindsay定位標(biāo)準(zhǔn)

　　1987年Lindsay根據(jù)心電圖表現(xiàn)臨床電生理研究，心外膜及心內(nèi)膜標(biāo)測方法，手術(shù)與解剖的定位，已明確90%以上的房室旁路位于以下5處，見表1。

　　3.3 Gallagher定位標(biāo)準(zhǔn)[4]

　　Gallagher根據(jù)心外膜標(biāo)測和手術(shù)治療經(jīng)驗，提出了房室旁路常見的10個部位，并對照心電圖QRS波起始0.04s處δ波的方向，總結(jié)出推測房室旁路位置的方案，見表2。

　　4 WPW綜合征合并其他異常心電圖的診斷及鑒別診斷

　　4.1 束支阻滯 WPW綜合征有時可合并束支阻滯，但也可能被誤認(rèn)為束

　　表1 房室旁路心電圖定位診斷表

　　旁路δ波額面電軸波形QRS波額面電軸波形V2導(dǎo)聯(lián)其他左側(cè)壁旁路+90°～+120°Ⅰ、aVL↓ ;Ⅱ、Ⅲ、aVF↑+60°～+90°V2↑;V2、V3↑P-R間期可正常右側(cè)壁旁路-30°～-60°Ⅰ、aVL↓;Ⅱ、Ⅲ、aVF↓-60° V2、V3↓(rs、QS型)右后間隔旁路-30°～-50°Ⅲ、aVF↓;Ⅰ、aVL↑-30°V2↓(rs型);

　　V2、V3↑(Rs、R型)Ⅱ δ波常↓;

　　V2δ等電線左后間隔旁路-60°Ⅱ、Ⅲ、aVF↓;V2↑-60°V2↑有時等電線;V2、V3↑前間隔旁路0°～+60°Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL↓;aVF↑0°～+30°

　　(甚至+60°)V1～V3↓P-R間期可正常

　　注：↓主要負(fù)向，↑主要正向。

　　表2 Gallagher房室旁路心電圖定位診斷表

　　旁路部位ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V61右前隔旁+++(±)-+(±)+±±+(±)+++2右前壁++- (±)-+(±)±(-)±+(±)+(±)+++3右側(cè)壁+±(-)--+-(±)±±±+++4右后壁+---+-±(+)±++++5右后隔旁+---(+)+-±+++++6左后隔旁+---+-++++++7左后壁+--±(+)+-+++++±(-)8左側(cè)壁-(±)±±±(+)-(±)+++++-(±)-(±)9左前壁-(±)++--(±)+++++++10左前隔旁+++(±)-±+±(+)+++++

　　注：QRS起始0.04s處δ波方向的表示：“+”為直立、“一”為倒置、“±”為在等電位線上。

　　支阻滯。

　?、臰PW綜合征與束支阻滯的鑒別診斷：A型預(yù)激綜合征有時頗似右束支阻滯，B型預(yù)激綜合征有時頗似左束支阻滯，其鑒別要點是典型的WPW 綜合征P-R間期<0.12s，QRS初起部分模糊、鈍挫，QRS時限增寬，但終末部仍細(xì)銳，并無模糊鈍挫，且P-J間期仍在正常范圍內(nèi)，而束支阻滯P-R間期>0.12s，QRS波雖有挫折但起始無粗鈍。

　　⑵WPW綜合征合并束支阻滯：有以下兩種表現(xiàn)：①房室旁路與阻滯的束支位于同側(cè)：此時束支阻滯心電圖常被掩蓋而僅顯示W(wǎng)PW圖形，例如B型WPW掩蓋右束支阻滯，A型WPW掩蓋左束支阻滯。若心電圖P-J間期>0.27s，并在室上性心動過速發(fā)作時，呈典型束支阻滯圖形，則可作為合并束支阻滯的診斷線索。②房室旁路位于阻滯束支的對側(cè)，此時兩者圖形并存，QRS波群起始部可見粗鈍的預(yù)激波，而中部或末部再次出現(xiàn)粗鈍顯示束支阻滯特征。心電圖若出現(xiàn)P-J間期延長并在心動過速時呈典型束支阻滯圖形，則更有助于WPW綜合征合并束支阻滯的診斷。

　　4.2 心肌梗死 A型WPW時，V1～V3呈高R波而誤診為后壁心肌梗死。B型WPW V1～V3是QS型酷似前間壁心肌梗死。C型V6呈QS型可誤診為側(cè)壁心肌梗死。鑒別要點是P-R間期是否縮短，是否存在預(yù)激波，QRS波有無增寬。要仔細(xì)詢問病史，有無ST-T動態(tài)演變規(guī)律，心肌酶譜的改變等。

　　4.3 心室肥大 A型、C型WPW易掩蓋左室肥大，而使右室肥大的假陽性率增高，B型WPW則易掩蓋右室肥大，而使左室肥大的假陽性率增高。如果A型WPW合并右室肥大或B型WPW合并左室肥大，則兩者的特征均能同時顯示。心電圖在作出診斷時應(yīng)密切結(jié)合臨床，避免假陽性。在鑒別WPW抑或心室肥大時應(yīng)注意的是：P-R間期是否縮短，QRS波群是否增寬、有無預(yù)激波、電軸是否明顯偏移及臨床上有無引起心室肥大的病因存在。

　　5 WPW綜合征伴快速型心律失常

　　5.1 陣發(fā)性室上性心動過速

　　房室旁路通道的存在，是形成折返性室上速的常見原因。WPW者80%以上患者伴有房室折返性心動過速?？煞譃閮煞N：①逆?zhèn)餍褪侵附?jīng)旁路前傳而循希氏束-房室結(jié)逆?zhèn)?②順傳型則是經(jīng)正常房室結(jié)-希氏束前傳而經(jīng)房室旁路束逆?zhèn)?。它是一種巨折返，但折返不包括心房。這種心動過速通常是由臨界的房性(或室性)早搏引起，由于旁路不應(yīng)期相對較長而正處于不應(yīng)期，則激動經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)并由旁路束逆?zhèn)餍纬烧鄯怠?/p>

　　5.2 心房顫動與心房撲動

　　WPW合并心房顫動的發(fā)生率相當(dāng)高，其心電圖有以下特點：①患者多無器質(zhì)性心臟病;②心房顫動多呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作;③心室率多呈極快速型，常>180次/分;④QRS波畸形呈預(yù)激圖型，由于旁路下傳與正路下傳所形成不同程度的心室融合波，致QRS波有不同程度增寬;⑤使用洋地黃或鈣通道阻滯劑，可使心室率更加快速。

　　5.3 心室顫動

　　患者往往是先發(fā)生房顫，此時由于心率甚快，使心排血量降低，招致心肌缺血從而誘發(fā)心室顫動。

　　5.4 早搏

　　發(fā)生率18%～19%，其臨床意義在于無論是何種類型，都可誘發(fā)室上性心動過速，需積極治療。

　　5.5 房室阻滯

　?、俸喜⒁欢确渴易铚RS波群呈完全性心室預(yù)激，P-J間期>0.27s，而在順向性房室折返性心動過速時QRS波群正常。

　?、诤喜⒍确渴易铚?預(yù)激程度隨房室阻滯比例呈周期性變化。如2∶1房室阻滯時心電圖呈完全性與不完全性心室預(yù)激交替出現(xiàn)。完全性心室預(yù)激代表正常的房室傳導(dǎo)中斷，激動全由旁路下傳所致;不完全性心室預(yù)激則代表激動是由正路與旁路同時下傳。

　　③合并三度房室阻滯 心電圖無房室傳導(dǎo)。而QRS波群呈完全性心室預(yù)激，P-J間期>0.27s，且從不發(fā)生房室折返性心動過速。

　　6 短P-R間期綜合征

　　1952年Lown、Ganomg和Levine 3人把臨床上有陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作，平時心電圖P-R間期<0.12s，而QRS波群形態(tài)正常者稱為LGL綜合征。心電圖表現(xiàn)為：①P-R間期短，<0.12s;②QRS波正常;③部分患者有心動過速反復(fù)發(fā)作，可以呈陣發(fā)性室上性心動過速，心房撲動，心房顫動。

　　7 變異型WPW

　　又稱Mahaim型WPW，此類型較少見，隨著心臟電生理學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們認(rèn)識到，原先的結(jié)-室旁路，其大部分終止于右束支故應(yīng)稱之為結(jié)-束旁路，目前仍沿用的Mahaim纖維，是指只有前傳功能，具有遞減傳導(dǎo)特征的慢反應(yīng)旁路的總稱。包括：結(jié)-束、結(jié)-室、束-室、慢傳導(dǎo)房-束、和慢傳導(dǎo)房-室旁路等。在臨床上以慢傳導(dǎo)房-束和結(jié)-旁路為常見，慢傳導(dǎo)房-室和結(jié)-室旁路較少見。

　　在各型Mahain纖維中，除束-室旁路尚未發(fā)現(xiàn)參與形成折返性心動過速外，其他各型Mahain纖維都可引起折返性心動過速，其中大部分是由慢傳導(dǎo)房-束旁路引起。由于Mahain纖維只有前傳功能而不能逆?zhèn)?，故其折返激動總由旁路下傳，止于右束支末端或右束支旁的右室心肌，使心動過速發(fā)作時QRS波群形態(tài)呈類似左束支阻滯的圖形。

　　心電圖表現(xiàn)：①P-R間期正?；蜓娱L;②QRS波群起始部有預(yù)激波;③QRS波群時間延長或正常;④可伴有繼發(fā)性ST-T改變;⑤常有發(fā)作性心動過速，此時QRS波呈左束支阻滯圖形。

　　8 臨床意義

　　臨床意義主要是因旁路的存在，易并發(fā)快速型心律失常，繼而對血流動力學(xué)有一定影響。嚴(yán)重者可因心室率過快而發(fā)生心力衰弱，或誘發(fā)心室顫動而導(dǎo)致猝死(但較少見)，對不伴有快速心律失常的單純性的心室預(yù)激意義不大，無需治療。對經(jīng)常發(fā)作性心動過速及某些職業(yè)的患者如飛行員、運動員等也可考慮導(dǎo)管消融。

【參考文獻(xiàn)】
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