經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)治療兒童OSAHS 48例

作者：劉洪軍，趙承亮，孫偉元

作者單位：濰坊醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科， 山東 青州 262500

 

【關(guān)鍵詞】  睡眠呼吸暫停 阻塞性 內(nèi)窺鏡檢查 腺樣體

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  48例中男31例，女17例，4～13歲，平均7歲。所有患兒均有鼻塞，睡眠時(shí)張口呼吸、打鼾，常有憋醒，部分患兒伴有流涕、易感冒、聽(tīng)力差、注意力不集中、經(jīng)常發(fā)燒等癥狀，單純經(jīng)藥物治療無(wú)效，少數(shù)患兒發(fā)育較差。其中合并分泌性中耳炎（otitis media with effusion, OME）12例，扁桃體肥大（Ⅱ～Ⅲ度）37例，慢性鼻竇炎11例。OME患者聲阻抗檢查鼓室曲線(xiàn)以B、C型為多，電測(cè)聽(tīng)檢查平均聽(tīng)力損失約為40dB。本組患兒中，行鼻咽側(cè)位片檢查確診為腺樣體肥厚、氣道受壓者30例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診肥大者13例，行纖維喉鏡檢查確診5例。

　　1.2  手術(shù)方法  本組患兒44例采用全麻，有4例較大兒童采用局麻。手術(shù)時(shí)患兒取仰臥位，頭后仰。先常規(guī)切除雙側(cè)肥大的扁桃體，止血，然后雙側(cè)前鼻孔插入細(xì)導(dǎo)尿管自口咽拉出并打結(jié)于開(kāi)口器上，將軟腭拉起，即暴露鼻咽部及腺樣體。用較細(xì)的鼻內(nèi)鏡（直徑2.7mm）自鼻腔內(nèi)進(jìn)入看清鼻咽部及腺樣體全貌,直視下用電動(dòng)切割器自口咽徑路進(jìn)行切割,直至腺樣體切凈為止，注意保護(hù)周?chē)难使墓苎士诩氨侵懈艉缶?。用紗球壓迫止血，亦可用雙極電凝止血。合并中耳炎者部分同期行鼓膜切開(kāi)術(shù)（5例）或鼓膜置管術(shù)（3例），慢性鼻竇炎者行相應(yīng)的治療（滴鼻、藥物、上頜竇沖洗等）。

　　2  結(jié)果
   
　　48例患兒術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后3～5d，大多患兒能用鼻呼吸且打鼾減輕，夜間睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)，很少有驚醒等。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，打鼾及張口呼吸均消失。12例合并分泌性中耳炎患兒訴聽(tīng)力提高，耳悶塞感明顯減輕。半個(gè)月后復(fù)查聲阻抗，曲線(xiàn)恢復(fù)為A型，部分復(fù)查電測(cè)聽(tīng)示平均聽(tīng)力提高約20dB。3例鼓膜置管者1個(gè)月后來(lái)院取管，隨訪(fǎng)半年鼓膜愈合，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。鼻竇炎癥狀亦明顯減輕或治愈。

　　3  討論
   
　　引起兒童睡眠呼吸障礙的因素較多，尤以扁桃體及腺樣體肥大為主要原因。腺樣體位于鼻咽頂后壁中線(xiàn)處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。生理情況下，6～7歲兒童腺樣體發(fā)育大達(dá)頂峰，青春期后逐漸萎縮，至成年人則基本消失［1］。若因炎癥反復(fù)刺激致腺樣體過(guò)度增生肥大，使氣道受壓變窄，常導(dǎo)致兒童睡眠呼吸障礙的發(fā)生，若不及時(shí)治療可出現(xiàn)一系列癥狀，如長(zhǎng)期鼻塞、缺氧引起心律失常、高血壓、大腦發(fā)育障礙，嚴(yán)重者誘發(fā)肺心病，右心衰竭直至死亡；長(zhǎng)期用口呼吸致面骨發(fā)育異常，出現(xiàn)特征性腺樣體面容。
   
　　目前，臨床診斷腺樣體肥大主要靠X線(xiàn)攝鼻咽側(cè)位片和鼻內(nèi)鏡檢查。但有的患兒家長(zhǎng)忌憚射線(xiàn)危害而不愿行影像檢查從而延誤診斷和治療，應(yīng)與家長(zhǎng)說(shuō)明其利弊。腺樣體肥大不僅引起鼻塞、打鼾、發(fā)育異常等，它的另一個(gè)重要的并發(fā)癥即OME［2］。除因肥大直接壓迫咽鼓管咽口外，腺樣體本身病原菌感染及免疫異常致血管活性因子釋放，而引起周?chē)軘U(kuò)張、通透性增強(qiáng)、咽鼓管黏膜水腫也是一個(gè)重要原因［3］。在本組12例伴OME的患兒腺樣體均肥大。
   
　　臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于藥物治療無(wú)效及腺樣體過(guò)度肥大堵塞后鼻孔的患兒應(yīng)手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為腺樣體乃一免疫器官，過(guò)早手術(shù)有損患兒免疫功能，4歲前不主張手術(shù)切除腺樣體。但如果鼻咽腔極度狹窄，嚴(yán)重影響呼吸功能時(shí)，腺樣體的免疫功能已處于次要地位，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本組有7例4歲患兒進(jìn)行了腺樣體切除，術(shù)后鼻塞、打鼾及張口呼吸消失，取得了良好的效果。鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)，可清晰顯示鼻咽部組織結(jié)構(gòu)，包括咽鼓管圓枕、咽鼓管口、腺樣體、后鼻孔及鼻中隔后緣等，可避免傷及這些重要結(jié)構(gòu)，引起不必要的并發(fā)癥。手術(shù)采用電動(dòng)切割器使操作更，創(chuàng)傷更小。術(shù)前先行鼻腔黏膜丁卡因+副腎素表面麻醉，使鼻腔顯得寬大，便于鼻內(nèi)鏡的進(jìn)入，而患兒不覺(jué)疼痛，利于配合。本組48例全部行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切割吸引術(shù)，術(shù)后患兒睡眠打鼾及張口呼吸消失，睡眠質(zhì)量明顯提高。

【參考文獻(xiàn)】
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　　［3］ 于麗,韓曉攀,李海燕,等.手術(shù)治療兒童腺樣體肥大致反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2007,21(1):7475.