“天價神藥”不再遙不可及，商保創(chuàng)新支付新突破！

/01/商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付比例逐漸增長

近年來，商保發(fā)展較快，截至2023年，商業(yè)醫(yī)療保險中共納入441種創(chuàng)新藥。其中，國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，2023年納入246種，占比達(dá)到56%。與此同時，海外藥品、罕見病藥品的納入數(shù)量也逐年攀升。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會數(shù)據(jù)，商業(yè)健康險目前覆蓋人群約7.5億人。

整體來看，商業(yè)健康險近幾年的創(chuàng)新藥支付有了明顯的發(fā)展：覆蓋藥品數(shù)量明顯增加，其中惠民保累計覆蓋550種藥品、商業(yè)醫(yī)療險覆蓋441種藥品，分別較2020年提升6.5倍和2.4倍。2023年77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業(yè)醫(yī)療險中獲得實(shí)際理賠，獲賠疾病數(shù)量比2021年翻倍。支付比例明顯提升，尤其對于腫瘤創(chuàng)新藥，其賠付金額占市場銷售額比例從2019年約6%提升到2023年的9%，而對于醫(yī)保外產(chǎn)品和院外購買產(chǎn)品，其支付比例更高。

-

/02/醫(yī)保局頻頻發(fā)文，利好創(chuàng)新藥

2024年是過去幾年來對創(chuàng)新藥、商保創(chuàng)新支付政策信號釋放多的一年，國家醫(yī)保局在去年的四季度中幾乎每周都會向市場傳達(dá)出一些積極的信號，來支持和促進(jìn)商業(yè)保險對創(chuàng)新藥支付，也發(fā)布了相應(yīng)的政策指導(dǎo)。

1月17日，國家醫(yī)保局召開"保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展"主題新聞發(fā)布會，明確表示2025年內(nèi)將發(fā)布第一版醫(yī)保丙類目錄。

2月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜。

3月5日，李強(qiáng)總理作政府工作報告，這是政府工作報告中首提及創(chuàng)新藥目錄，再度挑動了業(yè)內(nèi)討論的熱潮。《2025年國務(wù)院政府工作報告》明確指出，"健全藥品價格形成機(jī)制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。"

藥品目錄早是從醫(yī)保開始的，醫(yī)保三目錄是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄?和?醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。商業(yè)保險也有自己的目錄，真正是從百萬醫(yī)療藥責(zé)任開始的，有專門的藥目錄，而目前即將實(shí)施的丙類目錄在藥品范圍上還是定位為基本醫(yī)保目錄的一個有效補(bǔ)充。

丙類目錄是國家醫(yī)保局在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上探索形成的補(bǔ)充目錄，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值巨大、患者獲益，但因超出"?；?定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。

而惠民保也有自己的目錄，再加上商保目錄和丙類目錄，三者之間的關(guān)系可能有些部分是重合的，比如丙類目錄中的一些藥品，會跟現(xiàn)在惠民保的特藥目錄有重合，同時也會有一些補(bǔ)充，從國家醫(yī)保局的層面來看，其制定丙類目錄所考慮的范圍與惠民保單個項(xiàng)目考慮的角度可能還會有一些差別的。

此外，商業(yè)保險目錄覆蓋的藥品范圍要更大，包含了藥、原研藥、海外藥等，制定商業(yè)保險行業(yè)的藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)也在探索當(dāng)中。

/03/各藥品目錄創(chuàng)新藥保障范圍不同

那么，不同形態(tài)的健康險，在創(chuàng)新藥保障的范圍、模式和賠付力度上有哪些區(qū)別？

第一，目錄更為廣泛，惠民保的目錄一般超20種創(chuàng)新藥，而如百萬醫(yī)療這種商業(yè)保險的目錄則幾乎涵蓋了醫(yī)保外的全部創(chuàng)新藥，而且有一些像中高端醫(yī)療這種產(chǎn)品，甚至把國內(nèi)很多沒有上市的海外藥也都基本上覆蓋住了。

第二，惠民保是有適應(yīng)癥限制的，但商業(yè)健康險其實(shí)是沒有限制，只指定藥品目錄，并不指定適應(yīng)癥，只要是中國藥監(jiān)批準(zhǔn)的上市適應(yīng)癥，商業(yè)健康險都可以去應(yīng)用，而且也有一些中高端醫(yī)療險產(chǎn)品，還可以參照如美國FDA的標(biāo)準(zhǔn)去用藥，這是非常的特點(diǎn)。

第三，不同形態(tài)健康險的待遇水平不一樣，對惠民保而言，帶病體可?？少r，所以賠付比例相對是比較低的，約30%，甚至有些地方只有20%，而健康體的賠付比例可能處于60%-70%的較好水平。但是商業(yè)健康險，尤其在特藥部分幾乎是賠付的。

Deepseek給出關(guān)于三類目錄的區(qū)別：

/04/創(chuàng)新支付未來變革

在當(dāng)前的醫(yī)保支付體系下，創(chuàng)新藥的市場定價與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高度綁定，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)事實(shí)上成為創(chuàng)新藥的市場定價。在單一醫(yī)保支付體系下，導(dǎo)致創(chuàng)新藥價格被壓低，企業(yè)利潤率受限，同時也限制了創(chuàng)新藥的海外市場定價能力。

未來，創(chuàng)新藥支付體系將從單一醫(yī)保支付向多層次、多元化支付體系轉(zhuǎn)型，結(jié)合商業(yè)健康保險的創(chuàng)新支付模式，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

以下是商保創(chuàng)新支付的主要模式：

商保的創(chuàng)新支付是指突破傳統(tǒng)的支付方式，商業(yè)保險通過與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、金融機(jī)構(gòu)等多方合作，探索更加靈活、多元化的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以更好地滿足患者需求、控制醫(yī)療成本、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。

1.按療效付費(fèi)（Outcome-ba[x]sed）：主要是基于約定的藥物實(shí)際效果、恢復(fù)狀況進(jìn)行支付，一般更適用于在短期內(nèi)有成效的藥品?；颊咴谕瓿梢欢ㄖ芷诘闹委熀?，如果未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，藥企將通過保險公司補(bǔ)償醫(yī)保支付方或患者一定比例的治療費(fèi)用。例如，2024年，某藥企與國藥控股旗下的健康公司聯(lián)合推出中國首淋巴瘤按療效價值支付計劃，計劃針對CAR-T細(xì)胞療法藥物阿基侖賽注射液，符合條件的患者在使用該藥物治療后，若未能達(dá)到完全緩解（CR），原本120萬元一針的治療費(fèi)用將獲得高60萬元人民幣的返還，這一模式開創(chuàng)了國內(nèi)按療效價值支付的先例。

2.風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制（Risk-Sharing）：商業(yè)保險公司與藥企、醫(yī)療器械廠商共同承擔(dān)創(chuàng)新藥械的支付風(fēng)險。如果藥品的實(shí)際療效未達(dá)到預(yù)期，藥企需降低價格或提供補(bǔ)償。

3.金融分期（Installment Payment）：通過金融機(jī)構(gòu)提供授信額度，患者（或其家屬）將一次性支付的醫(yī)療費(fèi)用分為多次支付，醫(yī)藥公司有時會為患者進(jìn)行利息補(bǔ)貼。

4.城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）：由地方政府指導(dǎo)、保險公司運(yùn)作的補(bǔ)充醫(yī)療保險，具有低門檻、低保費(fèi)、高保額的特點(diǎn)，通常覆蓋醫(yī)保目錄外的創(chuàng)新藥械。

5.特藥險與百萬醫(yī)療等商業(yè)健康險：這些產(chǎn)品專門針對特定藥品（如癌癥靶向藥、罕見病藥）提供保障，部分產(chǎn)品不設(shè)免賠額，提供100%賠付。

-

/05/創(chuàng)新協(xié)同發(fā)展案列

某健康公司將創(chuàng)新程度高、臨床價值大的創(chuàng)新藥納入商保范圍，解決患者支付難題。此外，該公司還與藥企、醫(yī)院合作，首患者、險企、藥企共擔(dān)風(fēng)險的支付方式，降低患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

某健康公司一碼直付平臺上線"多元支付專區(qū)"，聚合惠民保、商保等多元支付方式，患者在用藥時可直接報銷，無需先自費(fèi)再理賠，提供找藥、用藥、支付等一站式服務(wù)。2024年，其制定《商業(yè)保險醫(yī)療及理賠臨床路徑共識》，規(guī)范診療路徑下的商保報銷范圍與理賠規(guī)則。

推動單病種創(chuàng)新支付和多方共付模式--跨國創(chuàng)新藥企血友病醫(yī)藥險合作模式：

我國血友病患者治療率不足，就醫(yī)與用藥的可及性和可支付性都存在很大缺口。診斷和治療延遲導(dǎo)致血友病患者包括關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重的出血在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生概率都很高。

為幫助血友病患者接受規(guī)范化治療，減少出血性損傷，緩解其治療及用藥負(fù)擔(dān)，某跨國創(chuàng)新藥企聯(lián)合 TPA 等機(jī)構(gòu)，推出血友病患者創(chuàng)新支付項(xiàng)目，探索血友病領(lǐng)域多層次醫(yī)療保障體系下的多方共付模式，幫助血友病患者緩解其治療及用藥負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升診療可及性與規(guī)范性，更好地發(fā)揮商保作用，讓多層次支付體系助力患者用得上藥、用得起藥。

/06/創(chuàng)新藥進(jìn)院仍是難題，協(xié)同創(chuàng)新促進(jìn)創(chuàng)新藥應(yīng)配盡配

目前國談藥與目錄外藥品進(jìn)院，都面臨比較大的挑戰(zhàn)，難以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥應(yīng)配盡配。

對于國談藥而言，入院成為了創(chuàng)新藥發(fā)展的重要難點(diǎn)之一。即使藥品已經(jīng)進(jìn)了醫(yī)保目錄，但由于醫(yī)院的采購流程復(fù)雜等，使得醫(yī)保目錄藥品難以迅速進(jìn)入醫(yī)院的藥品供應(yīng)鏈。同時，醫(yī)院的藥事會議通常決定了哪些藥品可以被醫(yī)院采購，醫(yī)院藥事會的召開頻率和節(jié)奏也會很大程度上影響藥品的進(jìn)院。受品規(guī)數(shù)量、價格等因素以及臨床使用習(xí)慣等限制。

近年來國家積極優(yōu)化政策，推出了如談判藥不納入醫(yī)院藥占比和次均費(fèi)用等政策，有效提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展談判藥品配備的積極性，但目前還存在一些政策瓶頸，制約了商保支付功能的充分發(fā)揮，待進(jìn)一步完善。

一是自費(fèi)藥品使用比例考核影響商保支付。即便自費(fèi)藥通過"臨采"進(jìn)院，由于藥品使用算作院方成本，在住院場景中，醫(yī)院會盡可能地使用基本醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，以免影響下一年這種考核機(jī)制間接抑制了商保支付的使用。

二是公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)影響臨床用藥。 國家公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，如次均費(fèi)用增幅、醫(yī)療收入增幅、基本藥物占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比以及部分地區(qū)的藥占比等，與談判藥品的臨床使用存在一定矛盾。一些醫(yī)院為應(yīng)對考核壓力，出現(xiàn)限制單張?zhí)幏浇痤~、限制藥品用量、停用高價藥品、納入醫(yī)院用藥目錄后遲遲不采購等現(xiàn)象，限制了商保支付功能的發(fā)揮。

商業(yè)健康險作為連接醫(yī)藥行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)提供者的橋梁，可以對創(chuàng)新藥順利入院發(fā)揮重要作用。商業(yè)健康保險通過定制化的保障方案，不僅為患者使用創(chuàng)新藥物提供了經(jīng)濟(jì)上的可行性，還通過風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采納新興治療方案時的財務(wù)負(fù)擔(dān)。