各設區(qū)市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：
為深入貫徹落實《國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）和《江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)保局關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）等精神，進一步深化醫(yī)保支付方式改革，探索完善符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費醫(yī)保支付管理改革試行工作，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，現(xiàn)就有關事項通知如下。
一、工作要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記關于中醫(yī)藥工作的重要論述，堅持中西醫(yī)并重，傳承精華、守正創(chuàng)新，補短板、強弱項、揚優(yōu)勢、激活力，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推進中醫(yī)藥和現(xiàn)代科學相結合，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補充、協(xié)調(diào)發(fā)展。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，按照有利于中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、確保醫(yī)療服務質(zhì)量、體現(xiàn)區(qū)域?qū)嶋H特點、嚴格把握病種準入標準的要求，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡便驗廉”的特色和優(yōu)勢，對中醫(yī)優(yōu)勢病種推行按療效價值付費的醫(yī)保支付支持政策，提高中醫(yī)藥服務的公平性、可及性和可獲得性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，推動提供中醫(yī)藥住院服務的定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務、提高服務效率，提升基本醫(yī)療保險基金使用效率，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥健康服務的需求。
二、病種范圍
按照中醫(yī)優(yōu)勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質(zhì)量安全可控、病例數(shù)量充足、費用相對穩(wěn)定的原則，我們遴選制定了《江西省第一批適宜按病種付費的中醫(yī)優(yōu)勢病種推目錄》（詳見附件，以下簡稱《推目錄》），并按要求實施動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)上述遴選原則，以《推目錄》為基礎，結合本地實際和結算數(shù)據(jù)，通過收集病種、初步篩選、專家論證、發(fā)文報備等流程，遴選確定本地中醫(yī)優(yōu)勢病種，實施動態(tài)調(diào)整。在確保質(zhì)量安全和療效前提下，采用中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式達到與西醫(yī)治療同等治療效果的，醫(yī)保按中醫(yī)疾病名對應西醫(yī)診斷名稱形成的病種（組）費用同等標準進行支付結算，引導中西醫(yī)同病同效同價。
三、醫(yī)療機構管理
經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準的具有中醫(yī)診療服務資質(zhì)并提供中醫(yī)住院服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構（含中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構以及設有中醫(yī)科的綜合醫(yī)院等，以下簡稱“定點醫(yī)療機構”），有開展相關病種中醫(yī)藥治療服務經(jīng)驗，具備獨立中醫(yī)優(yōu)勢病種住院治療所需病區(qū)、實施中醫(yī)適宜技術治療相關診療場所、設備和足夠數(shù)量執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)醫(yī)師、護理人員，能夠承擔中醫(yī)優(yōu)勢病種診療服務，并自愿遵守相關醫(yī)保支付政策的定點醫(yī)療機構，均可根據(jù)本院實際情況，在《推目錄》中選擇本院具備條件開展的中醫(yī)優(yōu)勢病種，向業(yè)務主管部門報備，推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費改革工作。報備資料應包含：
（一）衛(wèi)生健康部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，綜合性醫(yī)院需設置專門中醫(yī)科室和獨立病區(qū)。
（二）相關中醫(yī)注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
（三）本醫(yī)療機構中醫(yī)優(yōu)勢病種的入院標準、臨床路徑、診療方案、出院療效判定標準等。
四、醫(yī)保支付結算
（一）定點醫(yī)療機構在參保人就醫(yī)診療時以中醫(yī)診療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)診療服務，參保人出院結算后，按統(tǒng)籌區(qū)DRG/DIP結算要求上傳醫(yī)保結算清單（含相關費用及字段），其中西醫(yī)主診斷上傳中醫(yī)優(yōu)勢病種中該病種對應的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對應的中醫(yī)診斷編碼。對病組（種）中治率（中醫(yī)醫(yī)療服務項目、中藥飲片、中成藥三項費用之和占住院醫(yī)療總費用的比例）達到50%以上的病例，按與其對應西醫(yī)診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫(yī)保支付標準進行結算。
（二）在月度費用預結算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構按照DRG/DIP計算結果，審核定點醫(yī)療機構開展中醫(yī)優(yōu)勢病種病例的住院費用，經(jīng)審核符合中醫(yī)優(yōu)勢病種住院結算的，以該中醫(yī)疾病名對應西醫(yī)診斷名稱形成的DRG/DIP病組（種）費用同等的分值、權重和預算費率、點值、系數(shù)進行預結預撥或與本統(tǒng)籌區(qū)的月度結算政策保持一致，按照一定比例進行預結預撥。
（三）參保人員在同一次住院治療過程中，因合并癥、并發(fā)癥、患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導致實際診療路徑明顯偏離規(guī)定臨床路徑等情況的，可不列入（或可退出）中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，及時向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構報備，納入按DRG/DIP付費，符合條件的還可申請?zhí)乩龁巫h。
五、嚴格就醫(yī)管理
定點醫(yī)療機構嚴格按照診療規(guī)范、臨床指南和臨床路徑，以及醫(yī)?；鸸芾硎褂玫挠嘘P規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務能力。
（一）把握入院標準。定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行優(yōu)勢病種支付政策，根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴格把握收入院標準，不得通過降低入院標準、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入中醫(yī)優(yōu)勢病種付費；明確中醫(yī)診斷，及對應的西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)優(yōu)勢病種對應的醫(yī)療服務項目，以主要診斷為依據(jù)，要有具體的檢查檢驗、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證，嚴格掌握收治標準，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，提供合理醫(yī)療。
（二）規(guī)范住院治療。嚴格執(zhí)行中醫(yī)優(yōu)勢病種制定的臨床路徑、診療方案，按照中醫(yī)藥服務特點，根據(jù)病情采取相應的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結合治療，實施辨證施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎上，選擇中醫(yī)適宜技術進行診療，達到療效佳臨床治效果。不得將符合條件的病例不納入或退出優(yōu)勢病種付費；不得推諉拒收危重患者、年老患者，或?qū)⒈驹河心芰χ委煹幕颊咿D(zhuǎn)往本市或外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)；不得分解住院、減少必要服務、降低服務標準；不得通過門診或讓參?；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N診療項目分解收費；不得額外收取與疾病診療無關的醫(yī)療費用。
（三）嚴格療效判定。定點醫(yī)療機構應當制定中醫(yī)優(yōu)勢病種付費運行的內(nèi)部管理制度、付費信息公示制度，加強考核管理，規(guī)范診療服務行為，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和操作/治療分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強信息化、標準化建設，加強和規(guī)范管理流程。要及時向醫(yī)保系統(tǒng)動態(tài)上傳醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)，嚴格醫(yī)療服務項目收費明細管理，遵循物價管理相關規(guī)定。要堅持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務，嚴禁過度醫(yī)療或服務不足。按照中醫(yī)藥服務特點施治，參照西醫(yī)治療綜合評價療效指標，制定出院療效判定標準，細化療效評判指標，病人出院后，要開展中醫(yī)診療效果測評或回訪，客觀公正評判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務質(zhì)量。
（四）嚴格醫(yī)保管理。定點醫(yī)療機構不得將西醫(yī)治療為主或不含中醫(yī)特色服務的醫(yī)療費用按照中醫(yī)優(yōu)勢病種結算，同時也不得將符合中醫(yī)優(yōu)勢病種的病例采用西醫(yī)療法并按DRG/DIP結算。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，則相關費用一并納入按DRG/DIP結算。
六、有關要求
（一）加強組織領導。各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）及財政部門共同推進中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種分值付費、按療效價值付費工作，通過完善政策、細化管理措施，把推進中醫(yī)優(yōu)勢病種付費工作與發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、理順醫(yī)療服務價格、深化醫(yī)保支付方式改革等公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展重點任務相銜接，按照“共建、共治、共享”的原則組織研究，制定具體實施細則，及時公開、適時完善，指導定點醫(yī)療機構對中醫(yī)優(yōu)勢病種按DRG/DIP付費的病例要嚴格遵守病種范圍、評判標準等相關標準，規(guī)范診療服務行為。
（二）做好信息上傳。各定點醫(yī)療機構要加強中西醫(yī)住院醫(yī)保結算清單、病案首頁質(zhì)控，相關項目信息填寫完整，準確真實反映住院期間中西醫(yī)診療信息；要按照醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）相關部門要求，規(guī)范上傳中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）和醫(yī)保疾病診斷分類與代碼（醫(yī)保版ICD），做好試點中醫(yī)優(yōu)勢病種的信息填報。醫(yī)保、衛(wèi)生健康（中醫(yī)）部門應建立與定點醫(yī)療機構信息交流反饋平臺，加強全流程管理，做好分析反饋。
（三）加強評估監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門要強化對定點醫(yī)療機構監(jiān)管，積極發(fā)揮中醫(yī)、醫(yī)保相關質(zhì)控組織作用，及時掌握定點醫(yī)療機構診療項目、藥品使用、醫(yī)療費用等信息變化，做好實時監(jiān)測，定期開展評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善措施，杜絕降低入院標準、放寬操作/治療指征、升級診斷、串換診斷等違規(guī)行為，對欺詐騙保的定點醫(yī)療機構按有關法律法規(guī)處理。各級財政部門共同做好對中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG/DIP付費的監(jiān)督管理。
（四）積極宣傳引導。各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)）、醫(yī)保部門及各定點醫(yī)療機構要加強中醫(yī)藥特色診療技術和方法的宣傳和推廣力度，提高群眾知曉率，積極營造群眾信中醫(yī)、用中醫(yī)的良好社會氛圍。
本通知自2024年12月1日起正式執(zhí)行。
