醫(yī)療服務(wù)新模式興起，專病中心如何跨過(guò)這些「坎」？

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，臨床亞專業(yè)不斷細(xì)化，導(dǎo)致傳統(tǒng)學(xué)科壁壘日益凸顯。在MDT逐漸成熟的基礎(chǔ)上，專病中心應(yīng)運(yùn)而生，成為順應(yīng)形勢(shì)、應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的破局之道，并呈現(xiàn)出星火燎原之勢(shì)。專病中心建設(shè)，或?qū)⑶藙?dòng)醫(yī)療服務(wù)模式變革，甚至重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)。那么，醫(yī)院管理者如何洞察變局、提前籌劃，從而從容應(yīng)對(duì)未來(lái)挑戰(zhàn)？健康界特推出系列報(bào)道，探尋專病中心發(fā)展之路。此為第二篇。專病中心的概念正逐步升溫，成為醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的新趨勢(shì)。

為大家熟知的，是四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)于實(shí)體化專病中心的探索。此外，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院……醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于專病中心的探索不斷涌現(xiàn)。

多數(shù)專病中心以病種或癥狀設(shè)立，比如肺癌中心、肝癌中心、肺結(jié)節(jié)專病中心、糖尿病足專病中心、眩暈中心等；有的以器官命名，比如乳腺疾病中心、關(guān)節(jié)病專病中心；還有的以治療手段命名，比如肝移植中心、釔90精腫瘤介入放療中心等。

雖然在病種選擇、命名方式及設(shè)立形式等方面各不相同，但各家醫(yī)院專病中心在內(nèi)涵上存在一致，就是結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢(shì)資源，進(jìn)行學(xué)科組織形式、醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展、病人需求等內(nèi)外部條件的變化，為患者提供更加專業(yè)、體驗(yàn)好、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

專病中心的興起并非偶然，而是醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢(shì)。但是在專病中心建設(shè)熱潮下，需要捋清相關(guān)問(wèn)題、克服諸多挑戰(zhàn)，才能在探索和創(chuàng)新中走上正確路徑。

專病中心 醫(yī)療服務(wù)新模式興起 專病中心的興起，和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展緊密相關(guān)。近年來(lái)，外科從傳統(tǒng)開放手術(shù)到腔鏡手術(shù)，再到機(jī)器人手術(shù)，呈現(xiàn)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)。

「內(nèi)科發(fā)展速度更快」，河南省腫瘤醫(yī)院黨委副書記韓斌斌對(duì)健康界分析，以腫瘤治療為例，化療藥物、靶向治療藥物和免疫治療藥物的研發(fā)和應(yīng)用，都為疾病治療提供了很好的幫助；放療設(shè)備的快速更新，使得放療精度越來(lái)越高，對(duì)周邊組織的傷害越來(lái)越小。

學(xué)科發(fā)展過(guò)程中，細(xì)分是為了更專業(yè)。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速進(jìn)步，各學(xué)科之間出現(xiàn)了越來(lái)越明顯的壁壘，協(xié)作與整合成為必然趨勢(shì)。匯聚多學(xué)科力量為患者提供優(yōu)診療方案的MDT在此背景下出現(xiàn)。

「專病中心相當(dāng)于MDT的升華?！贡本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師、精診療肝癌中心主任楊世忠告訴健康界，專病中心成立后，在原來(lái)較為松散的MDT組織基礎(chǔ)上，形成了更多專業(yè)上的約束力，相關(guān)科室人員合作更加緊密、常態(tài)化，有利于診療質(zhì)量和效率提升，以及臨床研究成果的產(chǎn)出。

其實(shí)在專病中心的概念熱起來(lái)之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就存在中心制業(yè)態(tài)。早在十年前，2014年11月，剛開診的北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院便已成立亞洲首實(shí)體化肝膽胰整合式醫(yī)學(xué)中心--肝膽胰中心，下設(shè)肝膽胰外科、肝膽腫瘤科、肝移植科、肝膽內(nèi)科、肝膽介入科等五個(gè)科室。

「這種將專業(yè)相近的科室整合到一個(gè)物理空間的模式，便于以疾病為導(dǎo)向，聯(lián)合查房、共同決策，制定系統(tǒng)性治療方案，為踐行'以患者為中心，以疾病為鏈條'的診療模式打下了很好的基礎(chǔ)?！贡本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部部長(zhǎng)林思勇對(duì)健康界分析。

「但是在這種模式下，患者首診時(shí)仍需自行選擇科室專家，病情與主診醫(yī)師的專長(zhǎng)可能無(wú)法精匹配」，林思勇表示，而且隨著臨床學(xué)科亞專業(yè)的不斷細(xì)化，科室跟科室、專業(yè)和專業(yè)、甚至亞專業(yè)之間也會(huì)形成不同程度專業(yè)性壁壘，患者在疾病的不同發(fā)展階段，仍要在不同科室之間輾轉(zhuǎn)，尚未真正實(shí)現(xiàn)「一站式就醫(yī)」。

「專病中心是圍繞著一種疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段，打破傳統(tǒng)學(xué)科甚至亞專業(yè)的壁壘，進(jìn)行的從疾病預(yù)防、篩查、早期診斷、治療、康復(fù)、隨訪的全鏈條、全要素的整合?！沽炙加卤硎荆诖诉^(guò)程中，通過(guò)個(gè)案管理師的「穿針引線」，可以為患者提供更科學(xué)、高效、連續(xù)、系統(tǒng)的高質(zhì)量服務(wù)。

從MDT升級(jí)為專病中心 該怎么做？ 既然專病中心是MDT的升級(jí)，那么在設(shè)置之初，必然要考量團(tuán)隊(duì)協(xié)作基礎(chǔ)。四川大學(xué)華西醫(yī)院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬對(duì)健康界分析，專病中心建設(shè)不是平地而起，而是要在MDT運(yùn)行成熟的基礎(chǔ)上建立，也需要充分評(píng)估團(tuán)隊(duì)能力、疾病需求、組織構(gòu)架等可行性要素，選擇適當(dāng)?shù)牟》N與組織運(yùn)行方式。

林思勇認(rèn)為，一個(gè)好的專病中心，首先在疾病方向及命名上要通俗易懂，從患者的角度考慮；病種要聚焦，求精，不求全面，可以和其他科室略微「踩腳」，但是交叉不能太多；要有這個(gè)領(lǐng)域里面的領(lǐng)軍人物，并在其帶領(lǐng)下衍生出有特色、有引領(lǐng)性，有核心競(jìng)爭(zhēng)力的技術(shù)。

對(duì)于病種的選擇上，韓斌斌認(rèn)為專病中心并非適用于所有疾病，應(yīng)首先選擇病情復(fù)雜、需要長(zhǎng)期治療、需要多學(xué)科協(xié)作的疾病，例如腫瘤、心腦血管疾病等，「因?yàn)檫@些疾病通常每個(gè)?？圃\斷后的說(shuō)法不一，患者很容易容易產(chǎn)生迷茫，因此多學(xué)科討論的必要性很大」。

在四川大學(xué)華西醫(yī)院廣安醫(yī)院（廣安市人民醫(yī)院）黨委書記李昂看來(lái)，探索專病中心建設(shè)，地市級(jí)醫(yī)院應(yīng)適合與當(dāng)?shù)丶膊∽V相匹配，更注重基層醫(yī)療服務(wù)的提供和健康管理，以滿足當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求；而省級(jí)醫(yī)院和國(guó)家醫(yī)學(xué)中心則更側(cè)重于疑難重癥的診治和科研創(chuàng)新。

設(shè)立專病中心也需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，專病門診已多達(dá)100余個(gè)。林思勇告訴健康界，專病門診相當(dāng)于專病中心的「儲(chǔ)備項(xiàng)目」，因此醫(yī)院在準(zhǔn)入層面較為寬泛一些，給予了較大的探索空間。后續(xù)可根據(jù)運(yùn)行情況、患者需求等因素決定是否升級(jí)為專病中心。

實(shí)體化vs虛擬化 各自有何利弊？ 在專病中心建設(shè)方面，四川大學(xué)華西醫(yī)院堪稱「引領(lǐng)者」，華西率先在實(shí)體化專病中心探索中取得新突破，引發(fā)行業(yè)廣泛關(guān)注。

據(jù)了解，華西醫(yī)院將實(shí)體化專病中心建設(shè)視為醫(yī)院發(fā)展的「特區(qū)」，不僅把相關(guān)學(xué)科經(jīng)常開展MDT的一群人融合在一個(gè)物理空間，還對(duì)于人事管理、學(xué)科管理、科研管理等方面進(jìn)行創(chuàng)新。 但是，對(duì)于廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，建立好虛擬或?qū)嶓w化專病中心并非易事，需要捋順很多的問(wèn)題。

王曉冬指出，比如病種收治邊界如何設(shè)定，人財(cái)物如何歸口，人員如何晉升，績(jī)效怎么考核，診療流程如何重構(gòu)，出現(xiàn)分歧誰(shuí)來(lái)決策，科研成果及學(xué)術(shù)資源如何歸算等等，「如果處理不好這些問(wèn)題，反而可能使得管理更加混亂」，他對(duì)健康界說(shuō)。

同樣是「國(guó)家隊(duì)」，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院專病中心目前較多采用松散型合作模式。據(jù)該院副院長(zhǎng)蔡偉介紹，每位專家隸屬于原有科室，由原有科室進(jìn)行績(jī)效分配，其研究成果歸所在科室所有，團(tuán)隊(duì)成員的晉升也按照各自學(xué)科的通道進(jìn)行。

這種模式的好處在于形式較為靈活，面臨的新問(wèn)題較少。但是缺點(diǎn)在于，雖然醫(yī)生們能夠在固定時(shí)間、地點(diǎn)形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，可團(tuán)隊(duì)是臨時(shí)組合的，不利于更深入地交流與協(xié)作。 先決條件： 科室間不能僅「算小賬」 使得專病中心發(fā)揮較好的作用，關(guān)鍵因素是什么？「需要充分評(píng)估，引導(dǎo)臨床科室在共贏機(jī)制的基礎(chǔ)上自發(fā)去做，而不僅是通過(guò)行政手段強(qiáng)行推動(dòng)?！雇鯐远J(rèn)為。

他表示，這就需要有經(jīng)濟(jì)的保障、病人量的保障、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理機(jī)制的保障等等，專病中心與?？浦g不需要爭(zhēng)搶病人，沒(méi)有內(nèi)部的利益沖突，大家的目標(biāo)都是為了讓病人更受益，為了更高一級(jí)的目標(biāo)而做，并且做好了是多方共贏的結(jié)局。

他認(rèn)為，相比之下，委屬委管醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院更具備這樣的條件，多數(shù)地市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)專病中心還要慎重選擇適宜的模式，需要解決的問(wèn)題更多。

因?yàn)閾?jù)他了解，一些基層醫(yī)院仍存在各科室「搶病人」的情況，比如一個(gè)肺結(jié)節(jié)的病人，呼吸科、胸外科、腫瘤科都在「搶」，「如果形不成院內(nèi)共贏機(jī)制，僅僅算小賬，各科室就不好捏合在一起，也就沒(méi)有成立專病中心的先決條件」，王曉冬表示。

此外，中心類的設(shè)置，通常由外科醫(yī)生牽頭，或者看誰(shuí)在腫瘤全病程和多方式的治療中，實(shí)力占據(jù)主導(dǎo)，誰(shuí)牽頭。「對(duì)于地市級(jí)醫(yī)院或者縣醫(yī)院而言，通常內(nèi)科和外科誰(shuí)也不占主導(dǎo)，相互也不信服，所以拉到一起未必有益」，王曉冬說(shuō)，一些地市級(jí)醫(yī)院如果管理者足夠有魄力并具備相應(yīng)有利條件，也可能有個(gè)別專病中心做得成功。

「統(tǒng)一大家的思想是很不容易的事情」，韓斌斌同樣認(rèn)為，對(duì)于實(shí)體化專病中心，除了有物理空間的融合、合理的協(xié)作機(jī)制、工作標(biāo)準(zhǔn)和利益分配機(jī)制，也要有領(lǐng)軍人物將不同學(xué)科統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)，「他必須得技術(shù)上非常過(guò)硬，情商比較高，且有愿意整合的執(zhí)念，此外還需要有權(quán)威、有措施，有擔(dān)當(dāng)，還要能堅(jiān)守」。

這些崗位不直接帶來(lái)經(jīng)濟(jì)價(jià)值 但是很重要！

專病中心有利于醫(yī)學(xué)創(chuàng)新。據(jù)悉，在華西醫(yī)院專病中心，內(nèi)科、外科，以及其他臨床研究的相應(yīng)學(xué)科聚集在一個(gè)物理空間，使得患者臨床研究入組率大大提升。 楊世忠介紹，在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，精診療肝癌中心對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制起到了強(qiáng)化作用，有利于把肝膽胰中心相關(guān)肝癌資源集中起來(lái)，在專病中心牽頭下制定出醫(yī)院肝癌診療的相關(guān)流程，形成轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療的共識(shí)。之后，即使不同的醫(yī)生接診，在肝癌中心的協(xié)調(diào)作用下，大家可以盡可能做到同質(zhì)化，形成優(yōu)化、科學(xué)、個(gè)體化的診療方案。

「專病中心是一個(gè)很好的打造科研平臺(tái)、產(chǎn)出科研成果的組織架構(gòu)?！鬼n斌斌表示，既然是病情復(fù)雜的疾病，應(yīng)該把醫(yī)教研都做起來(lái)。在人員設(shè)置方面，除了醫(yī)療單元，還要有以科研為載體的專病科研人員崗位，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和分析、科研項(xiàng)目的開展等，通過(guò)數(shù)據(jù)積累和分析不斷提升診療規(guī)范。

「如果僅把團(tuán)隊(duì)合在一起，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的合作，患者沒(méi)有受益，專病中心就是走形式了，患者是不買賬的?！鬼n斌斌表示，因此還需要有以患者為中心的專病管理師，他們對(duì)于每個(gè)學(xué)科的狀況都有所掌握，全程參與治療、討論、落實(shí)方案，全程和患者溝通，讓患者知道每個(gè)環(huán)節(jié)該做什么，并負(fù)責(zé)隨訪工作。 韓斌斌強(qiáng)調(diào)，以患者為中心的專病管理師和以科研為主線的崗位人員相互配合，基于數(shù)據(jù)積累調(diào)研不同治療方式療效如何，才能持續(xù)提升專病治療方案，對(duì)行業(yè)作出貢獻(xiàn)。

「這些崗位雖然不直接帶來(lái)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但都能夠有效促進(jìn)專病中心發(fā)揮作用，因此需要有預(yù)算投入、支持政策，才能使得專病中心的作用落到實(shí)處?！顾硎?。

「即便各方面問(wèn)題都考慮到了，專病中心和普通科室之間也可能存在競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題?！鬼n斌斌表示，但是管理學(xué)上有一個(gè)規(guī)律，效率高的組織或生產(chǎn)方式往往更容易獲得成功，并取代效率低的組織或生產(chǎn)方式。

因此，專病中心的建設(shè)成效尚需時(shí)間檢驗(yàn)，但有效的創(chuàng)新一定會(huì)推動(dòng)醫(yī)院和科室，乃至醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展不斷往前。健康界將持續(xù)關(guān)注專病中心的發(fā)展，歡迎廣大同仁留言評(píng)論提供線索、思路。