簡(jiǎn)化和擴(kuò)大乙肝治療策略具有成本效益

2022年全球慢性乙型肝炎的診斷率和治療率僅為14%和8%，與世界衛(wèi)生組織(WHO) 提出的到2030年診斷率和治療率分別達(dá)到90%和80%還有很大差距，擴(kuò)大慢乙肝抗病毒治療的呼聲日益高漲。在討論簡(jiǎn)化和擴(kuò)大乙型肝炎病毒（HBV）治療策略時(shí)，經(jīng)濟(jì)學(xué)考量是決策制定的重要組成部分，對(duì)此，美國(guó)疾病分析中心基金會(huì)回顧了有關(guān)擴(kuò)大乙肝治療范圍的成本效益研究，包括8項(xiàng)已發(fā)表和4項(xiàng)未發(fā)表的研究。結(jié)果表明，除一項(xiàng)研究的一個(gè)亞組外，所有研究均顯示擴(kuò)大HBV感染患者的治療標(biāo)準(zhǔn)具有成本效益，且多數(shù)情況下效益。

1. 高收入國(guó)家擴(kuò)大乙肝治療范圍具有成本效益

在英國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)研究，將成本效益閾值定為30,000英鎊，評(píng)估使用無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段啟動(dòng)治療，以及不進(jìn)行分期診斷對(duì)所有患者進(jìn)行治療的經(jīng)濟(jì)效益。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于HBeAg陰性的患者，不考慮纖維化階段，將治療人群擴(kuò)大到所有HBsAg陽(yáng)性患者，每獲得一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）花費(fèi)28,137英鎊，具有成本效益。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的個(gè)體，全治策略雖然獲得了更高的QALYs，但成本（39,474英鎊）超出了設(shè)定的成本效益閾值。

韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，與在免疫活動(dòng)期開(kāi)始治療相比，免疫耐受期即啟動(dòng)治療能節(jié)約治療成本。另一項(xiàng)研究研究顯示，取消谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平作為治療限制，對(duì)70%乙肝病毒載量≥2000 IU/mL的感染者進(jìn)行治療，預(yù)計(jì)能減少33%的肝臟相關(guān)死亡，可大程度減輕疾病負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出極高的成本效益比。法國(guó)的一項(xiàng)研究比較了現(xiàn)有常規(guī)策略與三種擴(kuò)大治療策略，結(jié)果顯示，三種擴(kuò)大治療策略均具有極高的成本效益，其中將治療人群擴(kuò)大到所有乙肝患者在提高壽命年和QALYs上有效。

沙特阿拉伯的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與遵循當(dāng)前指南相比，對(duì)所有患者進(jìn)行治療，可挽救近2倍的生命。但實(shí)現(xiàn)更好成本效益的前提是把治療成本削減一半，在當(dāng)前的治療價(jià)格體系下，該策略?xún)H具有基本的成本效益。同樣，美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的治療成本下，對(duì)所有HBV感染患者進(jìn)行治療成本效益有限，若年治療費(fèi)用降至2000美元，則可實(shí)現(xiàn)極高的成本效益；若年治療費(fèi)用降至750美元，可以實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本。

2. 中低收入國(guó)家擴(kuò)大乙肝治療范圍具有成本效益

中國(guó)近期的一項(xiàng)研究模擬了135種擴(kuò)大治療策略，與常規(guī)治療策略相比，若將治療范圍擴(kuò)大至所有HBsAg陽(yáng)性患者，并把治療覆蓋率提高到80%，不僅能大程度減少肝臟相關(guān)并發(fā)癥，更有望挽救多的生命。盡管該方案預(yù)計(jì)成本高，但也將帶來(lái)多的QALYs增益（相關(guān)鏈接：【期刊導(dǎo)讀】崔富強(qiáng)/莊輝/張磊：盡早擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療極具成本效益?。?/span>。

烏茲別克斯坦的一項(xiàng)真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有HBsAg陽(yáng)性患者進(jìn)行檢測(cè)和治療，不僅比常規(guī)治療策略更具成本效益，還能促使患者在疾病早期尋求醫(yī)療干預(yù)，降低治療隨訪(fǎng)過(guò)程中的患者脫落率。

在巴西，具有高成本效益的策略是將治療范圍擴(kuò)大至任何病毒載量≥2000 IU/mL的人群，而在哥倫比亞，具有高成本效益的策略是使用快速檢測(cè)手段進(jìn)行初始乙肝篩查、降低治療成本（轉(zhuǎn)用仿制藥TDF）和簡(jiǎn)化診斷。在埃塞俄比亞和哈薩克斯坦的研究發(fā)現(xiàn)，相較于為實(shí)現(xiàn)WHO目標(biāo)所采取的擴(kuò)大和簡(jiǎn)化策略，"全治"策略獲得一個(gè)傷殘調(diào)整生命年（DALYs）所需成本幾乎減半。

1 未發(fā)表研究的成本效益分析

肝霖君有話(huà)說(shuō)：

越來(lái)越多證據(jù)表明，擴(kuò)大對(duì)慢性乙型肝炎患者的診治，有助于減少相關(guān)的疾病進(jìn)展和死亡。（相關(guān)鏈接一：【指南與共識(shí)】擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專(zhuān)家意見(jiàn)；相關(guān)鏈接二：【期刊導(dǎo)讀】陳新月/鄭素軍教授團(tuán)隊(duì)：擴(kuò)大抗病毒治療適應(yīng)證可使更多有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性HBV感染者接受抗病毒治療；相關(guān)鏈接三：【期刊導(dǎo)讀】擴(kuò)大抗病毒治療適應(yīng)證有利于改善肝臟不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)）。本綜述也表明，簡(jiǎn)化和擴(kuò)大乙肝治療具有明確的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，且在不同地區(qū)、收入水平和疾病負(fù)擔(dān)的國(guó)家中這一結(jié)論保持一致。近年來(lái)我國(guó)慢乙肝防治工作取得了一定成果，但仍是世界上HBV感染負(fù)擔(dān)大的國(guó)家（相關(guān)鏈接一：【數(shù)據(jù)閱獨(dú)】深入剖析2022年我國(guó)新乙型肝炎流行病學(xué)數(shù)據(jù)（收藏）；相關(guān)鏈接二：【全球聽(tīng)說(shuō)】新全球乙肝相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)深入剖析：中國(guó)乙肝引起的肝病發(fā)病患者數(shù)量占全球高），對(duì)此，不僅要擴(kuò)大篩查，盡早發(fā)現(xiàn)需要治療的慢乙肝人群，更要積極采取恰當(dāng)?shù)目共《局委煵呗裕岣吲R床治率，降低遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)真正的獲益，并實(shí)現(xiàn)消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生危害的目標(biāo)。