2024飛檢進(jìn)行中，運用AI自查自糾讓醫(yī)院變被動為主動

《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《飛檢方案》）明確，要在全國范圍組織定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，各省按照定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

相比于國家飛行檢查的范圍，自查自糾的覆蓋面更廣——每家醫(yī)院。而院內(nèi)自查自糾的重點領(lǐng)域則在《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《整治方案》）劃出——對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。同時，這六大領(lǐng)域也是國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查的重點。

《飛檢方案》進(jìn)一步明確，醫(yī)療機構(gòu)需要通過自查自糾不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，若自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。而整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點對象。

隨著醫(yī)?；饘ｍ椪魏惋w檢力度的加大，利用負(fù)面清單進(jìn)行自查自糾，在此過程中規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)行為，不僅是應(yīng)對醫(yī)保飛檢的必要舉措，也是醫(yī)療機構(gòu)變“被動監(jiān)管”為“主動管理”的關(guān)鍵契機。

單純依靠院內(nèi)醫(yī)保審核人員，根據(jù)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合適應(yīng)癥、使用量、年齡、性別等問題進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)問題審核，在審核量不大時或可滿足基金監(jiān)管要求。但是隨著國家逐份審核的要求，院內(nèi)就醫(yī)規(guī)模的擴大，享受待遇人次和醫(yī)療費用的持續(xù)增加，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門需審核的醫(yī)保單據(jù)數(shù)量以及難度也隨之劇增，傳統(tǒng)的人工方式由于缺乏資源、效率、手段、模式等無法實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)保單據(jù)的全量審核，無法滿足新模式下醫(yī)?；鸬墓芾硇枨?。