國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)以《飛檢進(jìn)行中,我們正在嚴(yán)查這些行為!》為題,發(fā)表了《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問(wèn)題清單》(2024版),以方便一線工作的醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)保飛檢中自查自糾問(wèn)題清單詳細(xì)內(nèi)容,以便及時(shí)開展對(duì)照自查。
其中關(guān)于醫(yī)學(xué)影像類共有14條,違規(guī)類型包括過(guò)度檢查1項(xiàng),超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)2項(xiàng),串換項(xiàng)目3項(xiàng),重復(fù)收費(fèi)8項(xiàng)。
違規(guī)類型:過(guò)度檢查
過(guò)度檢查是指違反醫(yī)學(xué)常規(guī)和檢驗(yàn)檢查規(guī)范、脫離病人病情,增加檢查項(xiàng)目、實(shí)施與疾病無(wú)關(guān)系的檢查項(xiàng)目并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。
存在問(wèn)題1:將針對(duì)特定科室、特定適應(yīng)癥的檢查項(xiàng)目(如CT、彩超等)作為常規(guī)檢查,向大多數(shù)患者普遍開展并收費(fèi)。
處理依據(jù):臨床路徑及檢查適應(yīng)癥。
例:普遍存在對(duì)患者開展"頸部血管彩色多普勒超聲"檢查,屬于過(guò)度檢查。根據(jù)診療規(guī)范。
違規(guī)類型:超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的定義:是指超過(guò)規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。
存在問(wèn)題1:違反彩色多普勒超聲等影像檢查項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位收費(fèi)。
處罰依據(jù):《診療項(xiàng)目》中,彩色多普勒超聲類檢查項(xiàng)目有不同的計(jì)價(jià)單位,如按"每肢""每個(gè)部位""每支血管""每次""每人次"等進(jìn)行計(jì)價(jià)。
例1:同一天"四肢血管彩色多普勒超聲"收費(fèi)數(shù)量大于1次,超出部分屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)?!蛾兾魇♂t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2021版)》【四肢血管彩色多普勒超聲】計(jì)價(jià)單位:二根血管。
例2:腎臟等雙側(cè)器官收取"彩色多普勒超聲單臟器檢查加收"費(fèi)用未按一個(gè)臟器計(jì)價(jià),分開計(jì)算屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
存在問(wèn)題2:同一患者開展多個(gè)部位或多次同類影像檢查(如CT、磁共振、 超聲等),未按計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。
處罰依據(jù):《診療目錄》中,對(duì)同一患者多個(gè)部位同時(shí)開展CT、磁共振、超聲等檢查,第二個(gè)以上部位或第二次以上檢查,按原價(jià)一定比例收費(fèi)或按照加收項(xiàng)目收費(fèi)。
例1:同一天"顱內(nèi)多普勒血流圖"收費(fèi)大于1次,超出屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2021版)》【顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD)】計(jì)價(jià)單位:次。
例2:實(shí)際按透視次數(shù)收取"C臂術(shù)中透視"費(fèi)用,屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)?!蛾兾魇♂t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2021版)》【C型臂術(shù)中透視】計(jì)價(jià)單位:每臺(tái)手術(shù)。
違規(guī)類型:串換項(xiàng)目
串換項(xiàng)目是指將醫(yī)保不予支付的診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施、藥品、耗材等串換成醫(yī)??芍Ц兜脑\療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施、藥品、耗材等進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,或?qū)⒌蛢r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施、藥品、耗材等串換成其他高價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施、藥品、耗材進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。
存在問(wèn)題1:開展數(shù)字化攝影(DR),將膠片等一次性耗材費(fèi)用串換為診療項(xiàng)目收費(fèi)。
處罰依據(jù):《診療項(xiàng)目》中,X線攝影分類項(xiàng)目下,以膠片尺寸命名的項(xiàng)目實(shí)際是診療項(xiàng)目,含曝光、沖洗、診斷和膠片等費(fèi)用,非膠片等一次性耗材使用費(fèi)用。
存在問(wèn)題2:未進(jìn)行血管造影操作,收取非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA) 引導(dǎo)費(fèi)用。
處罰依據(jù):非血管介入臨床操作數(shù)字減影(DSA)引導(dǎo)指利用數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)輔助完成臨床診療過(guò)程,適用于心、腦、全身血管造影,介入治療等。
存在問(wèn)題3:將在低分辨率、低排數(shù)、低場(chǎng)強(qiáng)設(shè)備上開展的CT、磁共振檢查按照高分辨率、高排數(shù)、高場(chǎng)強(qiáng)設(shè)備計(jì)價(jià)收費(fèi)。
處罰依據(jù):《診療項(xiàng)目》中,X線計(jì)算機(jī)體層(CT)、磁共振等檢查按設(shè)備型號(hào)、性能分別計(jì)價(jià)。
違規(guī)類型:重復(fù)收費(fèi)
重復(fù)收費(fèi)是指收取某診療項(xiàng)目費(fèi)用時(shí)又單獨(dú)收取該項(xiàng)目已包含操作(項(xiàng)目)的費(fèi)用、或反復(fù)多次收取某一診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)月并納入醫(yī)保結(jié)算的行為。
存在問(wèn)題1:開展數(shù)字化攝影(DR),收取膠片費(fèi)用超出實(shí)際使用張數(shù)。
處罰依據(jù):膠片收費(fèi)的準(zhǔn)確性。
存在問(wèn)題2:開展X線攝影檢查并收費(fèi),重復(fù)收取X線透視費(fèi)用。
處罰依據(jù):X線透視一般指使用傳統(tǒng)X線設(shè)備開展的影像檢查,X線攝影(DR)設(shè)備與傳統(tǒng)X線設(shè)備不兼容。
存在問(wèn)題3:開展經(jīng)皮超選擇性動(dòng)脈造影,重復(fù)收取經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影。
處罰依據(jù):相應(yīng)診療規(guī)范。
存在問(wèn)題4:開展非超聲檢查項(xiàng)目并收費(fèi),重復(fù)收取屬于超聲檢查項(xiàng)目類別下 的圖象記錄費(fèi)用。
處罰依據(jù):《診療項(xiàng)目》中,計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告、彩色膠片報(bào)告屬于超聲檢查分類下的圖象記錄附加收費(fèi)項(xiàng)目。
存在問(wèn)題5:開展某一系統(tǒng)的影像檢查(如X 線檢查、超聲檢查等)時(shí),將該系統(tǒng)組成部分另行收費(fèi)。
處罰依據(jù):相應(yīng)診療規(guī)范和《診療目錄》。
存在問(wèn)題6:開展床旁檢查(如X線透視檢查、超聲檢查等)并收費(fèi),重復(fù)收取同類常規(guī)檢查費(fèi)用。
處罰依據(jù):《診療目錄》中,床旁檢查不得與常規(guī)檢查重復(fù)計(jì)價(jià)。
存在問(wèn)題7:開展CT、磁共振等增強(qiáng)掃描,重復(fù)收取平掃費(fèi)用。
處罰依據(jù):《診療目錄》中,CT、磁共振平掃后同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描,不同省份計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同。有的省份兩個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)價(jià)且不得同時(shí)收費(fèi),有的省份在平掃費(fèi)用基礎(chǔ)上加收一定費(fèi)用。
存在問(wèn)題8:開展臨床操作的各類影像引導(dǎo)(如CT、磁共振、超聲等),收取引導(dǎo)費(fèi)用時(shí)重復(fù)收取相應(yīng)部位的檢查費(fèi)用,或者收取圖文報(bào)告、膠片費(fèi)用。
處罰依據(jù):各類影像引導(dǎo)是臨床醫(yī)師在開展治療、手術(shù)時(shí)為動(dòng)態(tài)觀察操作過(guò)程、精定位相關(guān)病灶而實(shí)施的輔助操作,而各類影像檢查是為診斷疾病通過(guò)一定方式顯示人體器官組織的形態(tài)狀況等圖像的檢查方式,開展引導(dǎo)不應(yīng)收取檢查費(fèi)用,也不應(yīng)該收取反映影像檢查結(jié)果的載體如圖文報(bào)告、膠片等的費(fèi)用。
例1:"臨床彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺活檢"與"臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)"同時(shí)收費(fèi),屬于重復(fù)收費(fèi)?!蛾兾魇♂t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格(2021版)》【臨床彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺活檢】屬【臨床操作的彩色多普勒超聲引導(dǎo)】下的子項(xiàng)目。