如何界定醫(yī)療器械的超適應癥使用

《醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：

醫(yī)師開展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗和其他醫(yī)學臨床研究應當符合國家有關規(guī)定，遵守醫(yī)學倫理規(guī)范，依法通過倫理審查，取得書面知情同意。

《醫(yī)師法》第二十九條規(guī)定：

醫(yī)師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥。

在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據的藥品用法實施治療。醫(yī)療機構應當建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，嚴格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。

上述條款是在我國立法中首提出"醫(yī)師超說明書用藥制度"，實際上從法律層面明確了特殊情形下醫(yī)師超說明書用藥的合法性，而且較為明確的為醫(yī)師超說明書用藥提供了合規(guī)途徑。

目前，超說明書用藥是各學科領域較為常見的現(xiàn)象，醫(yī)美行業(yè)也不例外。因醫(yī)療器械的使用，特別是植入性醫(yī)療器械，不同類別其材質和使用規(guī)則（包括使用人群、使用環(huán)境、使用場所等）具有較大差異性，且國內醫(yī)療器械整體發(fā)展和立法監(jiān)管等均晚于或遲于藥品，包括但不限于目前醫(yī)療器械未能像藥品一樣存在相應超說明書使用的專家共識、獨立配套的監(jiān)測和監(jiān)管系統(tǒng)等。由此，目前司法實踐案例對于醫(yī)療器械超說明書使用的要求較高且監(jiān)管尺度偏嚴。對于當前醫(yī)療器械的超適應癥使用現(xiàn)象，本文將從三個方面簡要分析其合規(guī)問題：

1.會議臨床分享

2.循證醫(yī)學證據

3.合規(guī)處理建議

一、學術會議上的超適應癥臨床分享

在每年醫(yī)美行業(yè)的各大學術會議上，很多醫(yī)生會分享自己在臨床工作中的心得體會。其中多數(shù)醫(yī)生會自主分享一些超適應癥的臨床案例，但由于這些會議是行業(yè)內部的學術交流，不屬于超適應癥推廣范疇。

其實在臨床使用中，醫(yī)生們不可避免地就會面臨超適應癥的情況。比如拿雙美的膚麗美舉例，說明書中寫的是"該產品用于面部真皮組織中層至深層注射以糾正鼻唇溝重力性皺紋"，但是一個求美者想改善淚溝黑眼圈的問題，出于醫(yī)者的本心和臨床經驗，醫(yī)生會告知求美者膚麗美解決眶周問題的優(yōu)勢，比如可即刻遮蓋黑色素，沒有丁達爾現(xiàn)象等。這樣看來，一部分超適應癥使用是因為真的有效。而出現(xiàn)這種局面的背景原因，一方面是由于醫(yī)療器械說明書相對于醫(yī)學發(fā)展是滯后的，國內外專家在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)雖然未注冊于說明書范圍內、但臨床有較好效果的應用，會形成專家共識或臨床操作指南來廣泛使用。

另一方面由于藥物研發(fā)和試驗的周期長、費時、費力、費資金，廠家再將結果提供給藥監(jiān)部門后，藥監(jiān)部門需謹慎認真的反復核查監(jiān)督，這又是一個短則數(shù)月、長則經年的過程。從時間和成本的角度考慮，廠家往往會將容易審批通過的適應癥（如鼻唇溝）進行登記，以盡快投入市場，所以產品說明書相較于臨床研究，就有了滯后性。

二、循證醫(yī)學證據

對于醫(yī)美行業(yè)來說，超適應癥的臨床應用落腳點更需從文獻或數(shù)據出發(fā)，有堅實的循證醫(yī)學證據，而不能僅僅依靠醫(yī)生的直覺判斷與機械推理。

我們再拿雙美的膚麗美舉例，雙美研發(fā)膠原蛋白20多年，產品受到業(yè)內一致好評。在臨床應用時，醫(yī)生們根據臨床經驗會用膚麗美注射眶周，產品經常供不應求，求美者也認可產品的效果。以下是膚麗美超適應癥在文獻中的體現(xiàn)：

[1]陳淑君,姜海燕,周郡,吳文育,洪凱志--

《膠原蛋白修復透明質酸注射治療淚瞼溝凹陷所致并發(fā)癥的回顧性研究》

文獻中臨床數(shù)據顯示，膠原蛋白是修復透明質酸注射改善淚瞼溝凹陷后并發(fā)癥、避免眼周丁達爾現(xiàn)象并改善黑眼圈的有效之選。

[2]白玉、王博、李曉娟--

《首膠原蛋白填充淚溝的臨床評價及規(guī)律注射者時間-效果回顧性分析》

文獻中臨床數(shù)據顯示，膠原蛋白填充淚溝的臨床有效率高，填充后不會出現(xiàn)丁達爾現(xiàn)象，在改善淚溝畸形同時增加皮膚彈性和緊致度，改善細紋，效果好。

所以目前國內專家也在研究討論，醫(yī)生如果遵循相關治療操作的專家共識和學術文獻，是否可以允許超適應癥使用。

三、超適應癥使用的合規(guī)建議

基于現(xiàn)行法規(guī)框架下，建議廠家、經銷商、機構和醫(yī)生，如果確實需要超說明書使用醫(yī)療器械，需嚴格參照藥品超說明書使用相關規(guī)則處理，并注意遵循以下幾點：

1、對患者明確告知并書面同意。《知情同意書》應做到規(guī)范且詳細，基本事項應予以體現(xiàn)，包括但不限于美學溝通一致、超說明書使用的概況、采取超說明書使用的必要性及目的、操作要點與診療過程記錄、可能存在的不良反應或者并發(fā)癥、求美者明確知道相關風險及是否自愿等事項。

2、具有循證醫(yī)學證據，即專家共識和專業(yè)論文。醫(yī)療器械超適應癥使用時，要有堅實的循證醫(yī)學證據；引用相關文獻和數(shù)據時做到實事求是，慎重準確地應用所能獲得的研究依據來確定求美者的診療方法。

3、醫(yī)療機構對處方醫(yī)囑適宜性審核及管理。建立醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，完善內部診療程序，同時加強對患者的后期管理，密切關注術后變化；充分保障患者的知情權，以證明在超適應癥使用中針對安全性、有效性盡到了充分的注意義務。

小結：

綜上所述，現(xiàn)今醫(yī)美行業(yè)正處于飛速發(fā)展時期，同時也迎來了強監(jiān)管的時代，但必須承認的一個事實是，醫(yī)療器械說明書經常有滯后性，超適應癥使用普遍存在。相信隨著國內醫(yī)療器械市場的進一步發(fā)展，立法和行業(yè)經驗的完善，未來將會明確特殊情形下超說明書使用醫(yī)療器械的合規(guī)性，我們期待這一天的到來。