2022國(guó)家醫(yī)保飛檢啟動(dòng)！加強(qiáng)智能監(jiān)管

在啟動(dòng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，要依法依規(guī)開(kāi)展好醫(yī)?；痫w行檢查，要加強(qiáng)飛行檢查結(jié)果運(yùn)用，要嚴(yán)格落實(shí)飛行檢查“三嚴(yán)禁”工作要求和“六不準(zhǔn)”工作紀(jì)律。

據(jù)悉，本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對(duì)2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?a href="http://alemdaconsulta.com/product/keywords/796.html" title="血液透析" target="_blank" class="hl-keyword">血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開(kāi)展檢查，對(duì)通過(guò)偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

今年5月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。內(nèi)容顯示，在去年的飛行檢查中，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，50家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%；

54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無(wú)資質(zhì)開(kāi)展診療服務(wù)、藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符、虛記收費(fèi)以及其他不合理收費(fèi)等問(wèn)題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬(wàn)元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

2022年，飛檢的力度不會(huì)弱。國(guó)家醫(yī)保局今年公開(kāi)發(fā)布了詳細(xì)的飛檢計(jì)劃。

按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，自今年7月起，四部委將聯(lián)合組織開(kāi)展覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)?；痫w行檢查。

檢查對(duì)象為全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣區(qū)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機(jī)構(gòu)和參保人。檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)。

根據(jù)檢查內(nèi)容，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)檢查：基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)檢查：異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算、門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定、手工報(bào)銷(xiāo)、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會(huì)計(jì)核算情況，對(duì)參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等核查情況。

據(jù)央視新聞報(bào)道，2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)三年專(zhuān)項(xiàng)治理，連續(xù)兩年全覆蓋檢查，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，處理73萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金348.75億元。持續(xù)鍛鑄飛行檢查利器，僅2020年全國(guó)就累計(jì)飛檢醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2280家次，查出涉嫌違規(guī)金額98.9億元。

數(shù)據(jù)狙擊，監(jiān)管風(fēng)暴來(lái)襲

值得關(guān)注的是，今年的飛檢行動(dòng)加強(qiáng)了數(shù)據(jù)分析。

結(jié)合檢查重點(diǎn)，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開(kāi)展前期篩查分析。每個(gè)飛檢組中，特別包含約7名由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

事實(shí)上，在去年的國(guó)家飛檢中，已有數(shù)據(jù)篩查的身影。陜西、寧夏等14省份醫(yī)保部門(mén)在國(guó)家飛檢結(jié)束后，對(duì)國(guó)家飛檢組已提取疑點(diǎn)數(shù)據(jù)但未實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?714萬(wàn)元。

今年5月，人民日?qǐng)?bào)發(fā)文稱(chēng)，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已在31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)涵蓋支付方式、藥品和醫(yī)用耗材招采等14個(gè)子系統(tǒng)，已在支付方式改革、醫(yī)保智能監(jiān)管、藥品集中采購(gòu)、醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局介紹，平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)利用數(shù)據(jù)分析模型等現(xiàn)代化信息技術(shù)手段，依托全國(guó)醫(yī)保大數(shù)據(jù)，通過(guò)智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)為各地醫(yī)療保障智能監(jiān)管業(yè)務(wù)提供業(yè)務(wù)依據(jù)。

全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建立后，將實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)全國(guó)藥耗監(jiān)管產(chǎn)生颶風(fēng)效應(yīng)，行業(yè)隱秘問(wèn)題也更易被揪出。

去年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》。其中已經(jīng)明確，要全面建立智能監(jiān)控制度。

要積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新模式、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等納入智能監(jiān)控范圍，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

要建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度。完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，提升監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)性、效益性。