寶坻區(qū)醫(yī)保局分類施策、精發(fā)力嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

2023年，寶坻區(qū)醫(yī)保局深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動，統(tǒng)籌謀劃，精研判，制定措施，進(jìn)一步加大基金監(jiān)管檢查力度，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。截至目前，已對全區(qū)120家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了全覆蓋檢查，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)28家，追回違規(guī)基金149.17萬元，行政立案4家，罰款3.55萬元。

一是用足內(nèi)力，對全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查。研究制定《2023年寶坻區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，聚焦整治重點(diǎn)，組建專業(yè)隊伍，周密部署，順利完成了對區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查；認(rèn)真組織實施“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管檢查，單部門及跨部門現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)13家次；制定和規(guī)范群眾投訴舉報案件受理、檢查、處理及反饋工作流程和機(jī)制，加大投訴舉報和上級轉(zhuǎn)辦案件的處理力度，2023年共受理群眾來信來訪和上級轉(zhuǎn)辦案件13起，對9家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了針對性的檢查和處理，回訪群眾滿意率。

二是借助外力，對“重點(diǎn)”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項性檢查。積極引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對系統(tǒng)數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)問題較多的15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，進(jìn)一步提升了監(jiān)管效率；抽調(diào)骨干力量，做好文件資料、數(shù)據(jù)提取等備檢工作，密切配合市醫(yī)保局飛行檢查組工作，并依法依規(guī)對檢查發(fā)現(xiàn)問題的機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅處理；建立部門聯(lián)動機(jī)制，針對不同的案件主動聯(lián)系區(qū)公安分局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管委和市醫(yī)保分中心等相關(guān)部門開展聯(lián)合檢查，截至目前，與區(qū)公安分局聯(lián)合辦理案件2起，與市醫(yī)保分中心聯(lián)合檢查43家機(jī)構(gòu)，與市場監(jiān)管部門聯(lián)合檢查2家機(jī)構(gòu)。

三是集中合力，對違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予嚴(yán)肅懲處。與市醫(yī)保分中心建立案件承辦機(jī)制，及時將違反《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的案件轉(zhuǎn)交市醫(yī)保分中心進(jìn)行處理，堅持做到案件事實清晰、證據(jù)確鑿、法律依據(jù)準(zhǔn)確無誤；與衛(wèi)健委相關(guān)部門建立通報制度，及時將已處理的違法違規(guī)案件進(jìn)行通報，共同規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；與紀(jì)檢監(jiān)察部門建立呈報制度，涉及行政處罰的案件一律上報區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察部門，對濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為嚴(yán)格追責(zé)問責(zé)；定期公布打擊欺詐騙保成果和典型案件，鼓勵群眾及社會各界參與監(jiān)督，努力營造全區(qū)上下齊抓共管的強(qiáng)大氛圍。