納武單抗（Nivolumab）治療復(fù)發(fā)2/3級(jí)腦膜瘤的Ⅱ期臨床研究

研究背景

腦膜瘤是成人中常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，WHO分級(jí)基于病理學(xué)特征將其分為良性（1級(jí)）、非典型（2級(jí)）和間變性（3級(jí)）。大多數(shù)1級(jí)腦膜瘤患者可以通過(guò)手術(shù)全切或隨訪觀察，10年總生存率約為90%。手術(shù)和放射治療是2級(jí)和3級(jí)腦膜瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但很多腫瘤在治療后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后缺乏有效的治療手段。因此2級(jí)和3級(jí)腦膜瘤的5年生存率為60%和30%。全身化療對(duì)復(fù)發(fā)腦膜瘤通常是無(wú)效的，這些腫瘤的6個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率僅為26%。

納武單抗（Nivolumab）是一種針對(duì)PD-1受體的單抗類藥物。在某些腫瘤中，程序性死亡配體1（PD-L1）高表達(dá)時(shí)，抗PD-1治療可獲得較好的療效。研究發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞可表達(dá)PD-L1，并且表達(dá)水平與腫瘤的級(jí)別與預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)單臂2期臨床研究采用納武單抗治療復(fù)發(fā)2/3級(jí)腦膜瘤患者，并評(píng)估了腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和腫瘤樣本中的免疫細(xì)胞亞群密度，以評(píng)價(jià)納武單抗對(duì)復(fù)發(fā)2/3級(jí)腦膜瘤的療效及其機(jī)制。

研究方法

研究設(shè)計(jì)與患者

本研究是一項(xiàng)單臂、開放標(biāo)簽的2期臨床研究，招募≥18歲，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的2級(jí)或3級(jí)腦膜瘤患者。腫瘤經(jīng)大范圍安全切除以及放射治療后仍出現(xiàn)進(jìn)展，KPS≥70。入組時(shí)患者腫瘤進(jìn)展或既往接受治療的次數(shù)無(wú)限制，但要求在放療完成12周后，或接受藥物治療4周后（或5個(gè)半衰期，取較短時(shí)間）出現(xiàn)進(jìn)展。

研究步驟

患者每2周接受1次納武單抗240mg靜脈注射，直至腫瘤進(jìn)展、不可耐受的毒性、違背研究方案或撤回知情同意。研究采用CTCAE 4.03標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良事件進(jìn)行分級(jí)。并根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)免疫治療的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀穩(wěn)定而存在影像學(xué)進(jìn)展的患者允許于確認(rèn)腫瘤進(jìn)展前繼續(xù)接受治療。一旦確認(rèn)進(jìn)展，將發(fā)現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的日期追溯為進(jìn)展日期?；颊叩纳窠?jīng)功能評(píng)價(jià)采用NANO標(biāo)準(zhǔn)。

分子標(biāo)志物分析

本研究采用外顯子測(cè)序技術(shù)檢測(cè)447個(gè)腫瘤相關(guān)基因的突變和拷貝數(shù)改變，并分析了腫瘤突變負(fù)荷（TMB）。采用免疫組化和免疫熒光法對(duì)免疫治療相關(guān)的標(biāo)志物進(jìn)行染色，并對(duì)免疫細(xì)胞亞群進(jìn)行半定量分析。

研究終點(diǎn)

本研究的主要終點(diǎn)為6個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS-6），次要終點(diǎn)為客觀反應(yīng)率ORR、PFS、總生存時(shí)間OS和安全性。一項(xiàng)綜述提出，將PFS-6作為復(fù)發(fā)腦膜瘤主要研究終點(diǎn)的意義，并通過(guò)薈萃分析數(shù)據(jù)，將PFS-6達(dá)到26%作為有進(jìn)一步研究意義的閾值（Kaley T et al. 2014）。因此本研究假設(shè)在樣本量為25名患者時(shí)，該研究有90%的可能將患者得PFS-6增加25%（26%-51%）（單側(cè)顯著性水平0.1），當(dāng)統(tǒng)計(jì)結(jié)束時(shí)，如果至少有10名患者在治療6個(gè)月時(shí)沒有進(jìn)展，則拒絕接受無(wú)效假設(shè)，即納武單抗被認(rèn)為值得開展進(jìn)一步臨床研究。

研究結(jié)果

患者基線特征

2016年3月至2019年3月，共有25名患者入組。幕上腫瘤15例（60%），顱底腫瘤8例（32%），另有2例患者同時(shí)存在幕上和顱底腫瘤。顱底腫瘤的體積（中位數(shù)1232mm2）大于幕上腫瘤（中位數(shù)497mm2）。10例患者（40%）存在多發(fā)病灶。絕大多數(shù)患者（96%）在入組時(shí)腫瘤進(jìn)展2次或以上，其中48%的患者進(jìn)展2次，48%的患者進(jìn)展3次及以上。60%的患者既往接受過(guò)≥3次手術(shù)，72%的患者既往接受過(guò)≥2次放療。72%的患者既往未接受藥物治療，88%的患者入組時(shí)未應(yīng)用激素治療。研究開始時(shí)，除1名患者存在1度淋巴細(xì)胞減少外，其余患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。研究截止時(shí)，所有患者均停止治療，其中腫瘤進(jìn)展是停止治療的主要原因（76%），患者平均接受治療5.5周期周期（1.5-25周期）。研究截止時(shí)生存11例（44%），死亡14例（56%）。

治療效果

中位隨訪時(shí)間為21.47月，中位PFS和PFS-6分別為5.56月和42.4%。中位OS和OS-12分別為30.93月和80%。圖2顯示了入組患者的PFS和OS。在單因素分析中，僅有腫瘤位置（幕上腫瘤）和對(duì)數(shù)腫瘤體積與OS相關(guān)，但在多因素分析中上述指標(biāo)與OS均不相關(guān)。利用RANO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中1例患者（患者05）在接受2次納武單抗治療后出現(xiàn)明顯的假性進(jìn)展，患者接受病灶的近全切除手術(shù)，病理檢查顯示病灶內(nèi)沒有活躍的腫瘤細(xì)胞，并存在大量的免疫細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后影像學(xué)顯示殘余的強(qiáng)化病灶逐步縮小，該患者的療效評(píng)價(jià)為PR。而另外15例患者療效評(píng)價(jià)為SD。若利用RANO腦膜瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)為SD的15名患者中，2例患者可被評(píng)價(jià)為MR（均為間變性腦膜瘤），1例患者無(wú)法評(píng)價(jià)。其余患者評(píng)價(jià)為PD。

安全性

納武單抗的耐受性良好，未出現(xiàn)預(yù)期之外的不良事件。5名患者因存在可能與治療相關(guān)的不良事件而停止用藥，其中3名患者恢復(fù)了治療。其中包括1例1級(jí)結(jié)腸炎、1例2級(jí)輸液反應(yīng)和1例2級(jí)葡萄膜炎。另2名患者在恢復(fù)治療前腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，包括1例2級(jí)免疫性腦病和1例4級(jí)視神經(jīng)炎。未出現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡，但1名存在較大顱底腦膜瘤的患者死于吸入性肺炎。

利用NANO評(píng)分進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估

基線時(shí)對(duì)24名患者（96%）進(jìn)行NANO評(píng)估，在所有患者的109個(gè)計(jì)劃評(píng)估時(shí)間點(diǎn)中完成84個(gè)，總體完成率為77.1%。在9名達(dá)到PFS-6的患者中，7名患者完成了至少70%的評(píng)估。有5名患者的神經(jīng)功能保持穩(wěn)定，而2名患者在未出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展時(shí)即出現(xiàn)NANO評(píng)分的惡化。其中1名患者在PD前2月NANO評(píng)分惡化，而另一名患者未出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，但肌力評(píng)分從2分下降至3分，隨后在下一次評(píng)估時(shí)恢復(fù)到2分。該患者隨后4.5年內(nèi)未出現(xiàn)影像學(xué)或NANO評(píng)分的進(jìn)展。

免疫相關(guān)標(biāo)志物的分析

共有15例腫瘤可分析TMB，其中2例（患者01、患者05）TMB較高，其余腫瘤的TMB低于10/Mb（中位數(shù)5.32/Mb）。采用IHC對(duì)腫瘤微環(huán)境進(jìn)行分析（共6例），其中4可獲得治療后腫瘤樣本。在治療前的腫瘤樣本中，單核/巨噬細(xì)胞（CD163陽(yáng)性細(xì)胞）的百分比高于CD4+/CD8+T細(xì)胞，后者占比較低。另外，大多數(shù)腫瘤的PD-1或PD-L1表達(dá)較低。治療后的腫瘤樣本中，3例樣本的免疫細(xì)胞亞群和免疫標(biāo)志物較治療前沒有明顯差異。1例樣本（患者19）的TMB為4.8，髓樣細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，以及PD-1和PD-L1的表達(dá)水平顯著提高，提示在納武單抗治療后產(chǎn)生了與治療相關(guān)的免疫激活現(xiàn)象（圖3A）。但受樣本量限制，無(wú)法比較免疫細(xì)胞亞群的數(shù)目在基線時(shí)和治療后改變的相關(guān)性。

研究者對(duì)2例高TMB患者的腫瘤微環(huán)境進(jìn)行研究。病例05患有間變性腦膜瘤，TMB為38/Mb，且存在錯(cuò)配修復(fù)基因MSH2外顯子2-5的純合性缺失。該患者在完成25周期的治療后，腫瘤持續(xù)緩解，持續(xù)超過(guò)4.5年（圖3B）?；颊?1也患有間變性腦膜瘤，TMB為19.01Mb，表現(xiàn)出多種致病性的基因突變和染色體改變，包括染色體1p、10、14、18、22的雜合性缺失，以及CDKN2A/B的純合性缺失（圖3C）。經(jīng)8個(gè)月納武單抗治療后的腫瘤樣本顯示免疫細(xì)胞高度浸潤(rùn)?；驕y(cè)序未發(fā)現(xiàn)MLH1、MSH2、MSH6或PMS2基因的異常?；颊吣[瘤進(jìn)展后接受手術(shù)。術(shù)后行放射治療，并接受3次貝伐單抗治療緩解腦水腫。該患者在入組后的生存時(shí)間為57+月。通過(guò)多重組織成像（t-CyCIF）對(duì)上述2例患者治療前后的腫瘤樣本進(jìn)行分析。納武單抗治療后CD4+和CD8+T細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞（CD14陽(yáng)性）數(shù)量顯著增加。隨著抗腫瘤反應(yīng)的激活，治療后免疫細(xì)胞群的增殖增加。另外，在治療后B淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，以及PD-1和PD-L1陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)增加。

討 論

本研究是利用PD-1抑制劑治療腦膜瘤的臨床研究，在本研究中，納武單抗治療后患者PFS-6為42%，未能達(dá)到主要研究終點(diǎn)。根據(jù)RANO標(biāo)準(zhǔn)，1名患者達(dá)到PR，2名患者為MR。本研究證實(shí)PD-1抑制劑對(duì)腦膜瘤總體上是有效的，耐受性良好，未出現(xiàn)意外或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

研究表明，TMB的增加與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效有關(guān)。本研究中的，16例可評(píng)估的腫瘤樣本中總體TMB較低，87.5%的腫瘤為低TMB。另外，TMB與PFS和OS沒有相關(guān)性。本研究中，較高TMB的2名患者取得了長(zhǎng)期生存，1名達(dá)到PR的患者腫瘤突變負(fù)荷較高，且存在MSH2基因突變。盡管在腦膜瘤中錯(cuò)配修復(fù)基因突變非常少見（0.6%），但本研究支持將PD-1抑制劑用于錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷的腦膜瘤。腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL）在大多數(shù)2-3級(jí)腦膜瘤中的數(shù)量較少。本研究中，治療前腫瘤CD4+和CD8+T細(xì)胞的數(shù)量較少，單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)增加。1例腫瘤在納武單抗治療后腫瘤的免疫微環(huán)境發(fā)生了變化，髓系細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)目增加，PD-1和PD-L1表達(dá)增加。

本研究在腦膜瘤臨床研究中利用NANO評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能，該評(píng)分方法具有客觀，患者友好的特點(diǎn)，可有效整合到腦膜瘤臨床研究中。值得注意的是，有1名患者在影像學(xué)進(jìn)展前2月NANO評(píng)分提示神經(jīng)功能下降，這說(shuō)明該評(píng)分可預(yù)測(cè)腫瘤的進(jìn)展和治療的失敗。

本研究中，納武單抗未能提高復(fù)發(fā)2/3級(jí)腦膜瘤患者的PFS-6，少數(shù)患者可從該治療中獲益。未來(lái)有必要將TMB作為腫瘤治療的標(biāo)志物，以提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的療效。另外，將PD-1抑制劑與放療結(jié)合，以增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)，也是未來(lái)改善復(fù)發(fā)別腦膜瘤預(yù)后的研究方向。