克隆性造血不影響CAR-T治療LBCL的生存和緩解但增加嚴(yán)重神經(jīng)毒性

克隆性造血(Clonal hematopoiesis，CH)是一種克隆擴增的攜帶體細胞基因突變的造血干細胞群，通過多系造血分化，形成攜帶重現(xiàn)性生物學(xué)標(biāo)志物的終末分化成熟血細胞，因此CH是一種非惡性擴增的造血模式，具有競爭性克隆優(yōu)勢和多系造血分化成熟能力兩大核心特征。

CH是造血干細胞內(nèi)在衰老和外在環(huán)境因素陽性篩選共同作用的必然結(jié)果和客觀存在：體細胞突變的CH隨年齡不斷增加，超過90歲人群中體細胞突變率高達18.4%，65-89歲中為5-11%，而<50歲人群中只有1%；環(huán)境因素包括環(huán)境因素、理化因素、煙酒、造血壓力、免疫抑制、炎癥反應(yīng)、骨髓微環(huán)境紊亂、放化療等。

據(jù)報道，CH常見的突變基因是DMNT3A、TET2和ASXL1。CH轉(zhuǎn)化為血液系統(tǒng)腫瘤和死亡的風(fēng)險升高，伴CH的健康人群發(fā)生血液系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險是非CH者的11.2-12.9倍。伴CH的淋巴瘤患者自體造血干細胞移植后10年t-AML/MDS累積發(fā)生率明顯增高（14.1%）且生存率明顯差（30.4%）。

CH也是全身性炎癥的驅(qū)動因素，與化療后治療相關(guān)髓系腫瘤(t-MN)的風(fēng)險增加相關(guān)。

雖然CD19 CAR-T細胞療法在大B細胞淋巴瘤（LBCL）和其他淋巴細胞惡性腫瘤療效卓著，但也伴隨有全身炎癥毒性風(fēng)險?；诳寺⌒栽煅隍?qū)動全身炎癥方面的作用，MD安德森癌癥中心Sattva S. Neelapu教授等假設(shè)，CH可以影響CAR-T相關(guān)毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，為檢驗CH對r/r LBCL患者CAR-T治療的影響，

研究結(jié)果

患者特征和CH突變率

研究共納入不同機構(gòu)的114例r/r LBCL患者，在清淋化療前21天收集外周血(PB)白膜層（buffy coat）樣本進行靶向深度測序。

研究隊列的患者特征列于表1。114例r/r LBCL患者中，105例接受axicabtagene ciloleucel治療，9例接受tisagenlecleucel治療。整個隊列的中位年齡為63歲，患者在CAR-T治療前接受中位3線全身治療。組織學(xué)細分為DLBCL/別B細胞淋巴瘤(n= 91)、轉(zhuǎn)化型濾泡性淋巴瘤(n= 21)和原發(fā)縱隔淋巴瘤 (n=2)。

114例患者中42例(36.8%)的治療前標(biāo)本檢出CH。清淋化療前D-5的血液學(xué)參數(shù)，包括血清炎癥標(biāo)志物（如鐵蛋白和C反應(yīng)蛋白），在伴和不伴CH的患者之間無顯著差異（表1）。常見的突變基因為PPM1D(19/114，16.7%)、TP53(13/114，11.4%)、DNMT3A(7/114，6.1%)、TET2(6/114，5.2%)和ASXL1(4/114，3.5%)。

42例患者中共檢測到72個CH變異，CH的中位變異等位基因頻率(VAF)為5.8%，15例患者的19個變異VAF大于10%。30例(71.4%)患者中檢測到單個基因突變，12例(28.6%)患者攜帶≥兩個基因突變。隊列中高比例患者的CH突變位于DNA損傷通路基因（PPM1D和TP53），這非常值得注意，可能與既往化療暴露相關(guān)。在有一個以上突變的12例患者中，常見的組合是TP53和PPM1D(n= 8,44.4%)突變。

CH不影響CAR-T治療的緩解和生存

存活者中位隨訪14.9個月，整個隊列的ORR和CR分別為78.5%(84/107)和56.1%(60/107)。CH患者與非CH患者的CR率和ORR率無顯著差異（CR：55.0% vs. 56.7%，p= 1.00，ORR：85.0% vs. 74.6%，p= 0.23，圖2A）。整個隊列的中位PFS和OS分別為4.8個月和15.7個月。CH患者與非CH患者之間的PFS和OS無顯著差異。

CH增加CAR-T相關(guān)嚴(yán)重毒性的風(fēng)險

CH和非CH隊列中分別有39例(92.9%)和65例(90.3%)患者發(fā)生所有等級的CRS (p= 0.743)，分別共有24例(57.1%)和37例(51.4%)發(fā)生所有等級的ICANS (p= 0.566)。整個人群中分別有7例(6.1%)和37例(32.5%)患者發(fā)生≥3級CRS和≥3級ICANS。盡管本隊列中≥3級CRS的總體發(fā)生率較低(6.1%)，但CH患者(9.5%，4/42)的發(fā)生率在數(shù)值上高于非CH患者(4.2%，3/72)，雖然無統(tǒng)計學(xué)顯著性（p= 0.42，。CH患者≥3級ICANS的發(fā)生率顯著較高，為45.2%(19/42)，而非CH患者為25.0%(18/72)（p= 0.038，）。

在多變量分析中，CH是與≥3級ICANS風(fēng)險增加顯著相關(guān)的協(xié)變量（odds ratio= 2.47，p= 0.046）。為了使研究隊列更具有同質(zhì)性，作者又分析了105例接受axicabtagene ciloleucel的患者。在這105例患者中，CH患者≥3級ICANS的發(fā)生率(46.3%，19/41)高于非CH患者(26.5%，17/64，p= 0.037)；此外≥3級CRS在CH患者(9.7%，4/41)和非CH患者(4.7%，3/64，p= 0.3)中的發(fā)生率相似。

單個CH突變對CAR-T毒性影響的差異

作者分析了文獻中與炎癥相關(guān)的CH突變相關(guān)的生存和毒性結(jié)局，即DNMT3A、TET2和ASXL1（DTA突變）。在攜帶DTA CH突變的患者中，≥2級ICANS [70.5% (12/17) vs. 41.7% (30/72)，p= 0.06]和≥3級ICANS [58.9% (10/17) vs. 25% (18/72)，p= 0.02]的發(fā)生率顯著高于無CH突變的患者（表2）。同樣，與無CH突變的患者相比，DTA CH突變患者≥3級CRS有增加的趨勢[17.7% (3/17) vs. 4.2% (3/72)，p= 0.08]。但DTA CH突變和無CH突變患者之間的緩解率無差異。

在105例接受axicabtagene ciloleucel治療的患者中，作者比較了DTA CH隊列與非CH隊列；與整個隊列結(jié)果相似，接受axicabtagene ciloleucel治療且攜帶DTA CH突變的患者較接受axicabtagene ciloleucel且無CH突變的患者，≥3級ICANS的發(fā)生率顯著較高(58.9%, 10/17 vs. 26.5%, 17/64, p= 0.01)，且重度CRS有增加的趨勢（17.6%, 3/11 vs. 4.7%, 3/64, p= 0.06）。

CH導(dǎo)致治療相關(guān)髓系腫瘤增加

CH和無CH隊列中，白細胞單采時和CAR-T輸注后第90天時的血紅蛋白、血小板計數(shù)以及淋巴細胞和中性粒細胞計數(shù)無差異。CAR-T治療后治療相關(guān)髓系腫瘤(t-MN)的發(fā)生率：7例患者在CAR-T治療后發(fā)生t-MN；5例(5/42，11.9%)有基線CH，2例(2/72，2.8%)無基線CH。在24個月時，對于有和無CH的患者，CAR-T治療后t-MN的估計累積發(fā)生率分別為19%和4.2%（p= 0.028，）。

討論

在重度預(yù)處理的LBCL患者中，作者發(fā)現(xiàn)CH與CAR-T細胞治療后嚴(yán)重免疫介導(dǎo)的毒性增加相關(guān)，特別是ICANS，且主要與DNMT3A、TET2和ASXL1基因（DTA突變）相關(guān)；但CH不影響CAR-T治療后的生存結(jié)局或緩解。CAR-T治療后，CH突變患者發(fā)生治療相關(guān)髓系腫瘤的風(fēng)險也高于CH陰性患者。