直腸癌新輔助放化療后，“等等再看”能否成為主流？

新輔助放化療已成為T3/T4期淋巴結陽性直腸癌的術前標準治療，繼往多個臨床試驗已證實，術前放化療和術后治療相比在腫瘤的長期局部控制和治療減毒方面更有優(yōu)勢。
 不同文獻報道，直腸癌新輔助放化療病理完全緩解率（pCR）大約在30%左右。因此會有相當比例的患者在放化療之后達到臨床完全緩解（cCR，臨床、內(nèi)鏡和影像學檢查無腫瘤存在的證據(jù)）。
 通過新輔助化療實現(xiàn)cCR后，直腸癌患者通常會接受性切除術，如果后續(xù)病理檢查顯示無腫瘤殘余，那就可以說是不幸中的萬幸了。
 然而，對于部分患者，術前新輔助+術不一定真的獲益更多（保肛問題），而且手術也有潛在的風險。鑒于直腸癌的特殊性，“Watch&Wait”（觀察-等待）策略應運而生，但一直飽受爭議。
 非手術治療的合理性 直腸癌手術除了并發(fā)癥風險外，還可能給患者的生活質(zhì)量帶來很大負面影響。比如直腸前切除術后吻合口瘺的發(fā)生率約12%；手術可使患者的性功能和腸道功能受損，尤其是在新輔助治療后；此外，有國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計直腸癌術30天死亡率甚至可達到10%。
 有趣的是，越來越多的證據(jù)顯示，達到pCR的患者在術后的結局也比較好。這在某種程度上說明，完全緩解的腫瘤可能具有較好生物學特性，且局部或遠處復發(fā)的可能性較低。
 那么，新輔助治療后pCR或cCR的直腸癌患者，是否適用于非手術治療策略？
 文獻回顧
 巴西的Habr-Gama研究團隊在1998年報道了一系列觀察-等待治療策略。在一項納入118例低位直腸癌的研究中，研究者給予患者共50.4Gy放療，同步5Fu增敏。結果顯示30.5%的患者達到cCR。對于30例沒有接受后續(xù)手術的患者，有5例隨訪出現(xiàn)局部復發(fā)需要補救手術，其余未手術患者的生存和復發(fā)率與pCR手術組近似。
 這一開創(chuàng)性研究提示，部分直腸癌患者可以僅選擇放化療。隨后，Habr-Gama發(fā)表了更多觀察-等待研究，樣本量更大，隨訪時間更長，證實了直腸癌非手術策略具有一定的實踐意義。
 緊隨其后，世界其他醫(yī)療中心也對直腸癌這種相對保守的治療策略產(chǎn)生了興趣。來自荷蘭的Maas M研究團隊曾于2011年在JCO發(fā)表了一項前瞻性非隨機對照試驗，入組患者共192例，給予50.4Gy放療同步吉西他濱化療。新輔助治療6~8周后經(jīng)MRI和內(nèi)鏡評估，cCR為11%。有21例患者進入觀察-等待組，隨訪25個月后，只有1例患者出現(xiàn)局部復發(fā)。與pCR后接受術的患者相比，進入觀察-等待組的患者在2年總生存（OS）和無病生存（DFS）方面與前者并無明顯差異。
 2012年，美國MSKCC也報道了選擇性非手術治療的長期結果，該隊列是Harba-Gama之外大的單中心研究，4年局部再發(fā)率為26%，所有再發(fā)患者都獲得補救性手術；4年疾病特異生存率和4年總生存率均為91%。
 2015年，Smith RK團隊也報道了一個小樣本對比研究，達到cCR的直腸癌患者18例進行動態(tài)監(jiān)測，30例采取手術。平均隨訪68.4個月，觀察-等待組患者的局部復發(fā)和遠處轉移各僅有1例，DFS和OS分別為64.5個月和68.4個月。兩組的DFS和OS無明顯差異。
 在上述有說服力的結果基礎上，更多的直腸癌觀察-等待策略相關臨床研究在穩(wěn)步開展。這些研究在很大程度上試圖回答亟待解決的問題，比如理想的新輔助化療是什么，如何準確判定完全緩解，什么樣的隨訪和觀察合適等等。
 結語
 過去，局部切除或單純的觀察策略僅適用于身體不能耐受手術的直腸癌患者。而現(xiàn)在，年輕患者比例逐漸增加，他們對未來沒有肛門而依賴造瘺口的生活充滿恐懼。
 盡管現(xiàn)在支持觀察-等待治療策略的臨床數(shù)據(jù)有限且不成熟，但部分患者確實可以通過非手術治療實現(xiàn)和手術治療一樣的長期生存。
 理想狀態(tài)下，應該將非手術治療和標準的全直腸系膜切除術（TME）在大規(guī)模前瞻性隨機對照臨床試驗中進行比較，并分析患者的遠期生活質(zhì)量和臨床結局。
 信源：John R. T. Surgery for Patients With Rectal Cancer—Time to Listen to the Patients and Recognize Reality. December 22, 2016. JAMA Oncology.