處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯

近些年行業(yè)政策鼓勵醫(yī)藥分開、處方外流，但真正的外流局面并未打開。

處方不僅沒有規(guī)模性外流，反而有回流情況

零星的跑方或醫(yī)生指定藥店購藥的行為違規(guī)，尚不成為主流，也沒形成較大外流規(guī)模。早年一些公司專挑品種做外購，以及集采后藥企布局院外，盡管渠道和市場政策環(huán)境有差異，但本質(zhì)上是處方藥零售，和處方外流是兩個概念。

反而是，集采造成的醫(yī)院與藥店之間巨大的價差，反倒使得一些地區(qū)患者回流到醫(yī)院，即所謂的”處方回流“。

產(chǎn)生”外流“的，新特藥有一部分，血液制品占據(jù)一大部分，院邊店是承接方，但比起“院中店”則是小巫見大巫---醫(yī)院便民/自費大藥房，名稱叫法不一，但都處于醫(yī)院和社會之間的”緩沖地帶“，每年大概有七八百億的規(guī)模。

但很明顯，這是醫(yī)院構(gòu)建一個內(nèi)部小循環(huán)，左手倒右手的把戲，事實上處方也沒外流。

直到今年國談藥物“雙通道”政策出臺，各地陸續(xù)出臺落地政策，處方流轉(zhuǎn)方能看到一絲曙光。沒有批量化、規(guī)模化、合規(guī)化地定義能夠外流處方的藥品屬性、處方形成、外流途徑和醫(yī)保支付方式，處方流轉(zhuǎn)就僅僅是個趨勢而不是現(xiàn)實。

那么，處方流轉(zhuǎn)看似政策鼓勵，但為何沒有真正看到流轉(zhuǎn)的效果？這需要了解處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯，也就是處方如何形成？驅(qū)動力是什么？

一張?zhí)幏降男纬?，包含著患者、醫(yī)生、醫(yī)院、藥企、支付方及監(jiān)管方的的各項訴求，處方的背后，是疾病、是藥品，是診療方式、診療規(guī)范、支付方式以及各方的利益和對風(fēng)險的評估。

利益相關(guān)者各自的訴求是不同的，而且也被各自的資源、監(jiān)管所約束

患者：因病就醫(yī)，目的在于消除病痛，同時也希望醫(yī)療費用盡可能負(fù)擔(dān)較低，醫(yī)保、自付比例因當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌區(qū)待遇而定；

醫(yī)生：白衣天使，其使命是治病救人，是醫(yī)院的雇員，同時也是有七情六欲的普通人。專業(yè)性強，求學(xué)、工作、成長的道路比社會其他工種都要付出很多。處方開具需要遵循處方管理辦法、診療規(guī)范；

醫(yī)院：公立醫(yī)療機構(gòu)是差額撥款的事業(yè)單位，是非盈利性質(zhì)的單位，財政撥款不到營收的10%，要維持醫(yī)院的整體運營、人員的各項工資獎金和未來的發(fā)展，需要平衡各種利益，動用各種資源和措施；

藥企：全國4400多家制劑及原料藥生產(chǎn)企業(yè)，藥品批件15萬多個，1.4萬家批發(fā)企業(yè)，56萬家零售門店。企業(yè)集中度、創(chuàng)新性不高，同質(zhì)化競爭明顯，近8成藥品在醫(yī)療機構(gòu)賣出，醫(yī)療機構(gòu)是基本盤。野蠻生長的年代帶金銷售大行其道；

支付方：患者的醫(yī)療費用超過一半以上通過醫(yī)保支付，是大的支付方。醫(yī)保局是醫(yī)?；鸹I措、使用的監(jiān)管方，也是醫(yī)保政策的制定者，藥品價格管理機構(gòu)。醫(yī)保費用的使用本著盡力而為、量力而行的原則精打細(xì)算，對不合理的費用進行積極管制，對騙保、套保嚴(yán)厲打擊；

通過上述簡單分析，我們可以看到利益相關(guān)者的訴求不盡相同。

患者希望得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)且盡可能少負(fù)擔(dān)；

而醫(yī)生較高的培養(yǎng)成本、較強的專業(yè)性和工作強度與收入不成正比，醫(yī)院表面上看是非盈利事業(yè)單位，但由于補償機制不完善各級醫(yī)院、不同地域的醫(yī)院各自的挑戰(zhàn)不盡相同；

藥企作為企業(yè)，盈利是其追求的目標(biāo)；

而醫(yī)保支付方則是要在有限的基金盤子里盡可能把錢花在刀刃上......

處方的驅(qū)動力

包含患者訴求、診療規(guī)范和藥企的推動

在這樣的背景下，一張?zhí)幏降拈_出，不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)診療知識與判斷、監(jiān)管政策要求，還充斥著經(jīng)濟利益的考量。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的時代，這是第一次利益分配，其場景主要在院內(nèi)，涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥企與支付方、監(jiān)管方。院外尚未形成氣候，不構(gòu)成博弈對手。

處方的驅(qū)動來自于患者的需求、診療規(guī)范和專業(yè)技能、藥企的推動以及監(jiān)管方的制約等等，在以藥養(yǎng)醫(yī)的年代，在監(jiān)管不力的一些地方，經(jīng)濟利益的考量甚至壓倒倫理、專業(yè)性和約束力。

在以藥養(yǎng)醫(yī)時代，藥品加成是醫(yī)院一大創(chuàng)收項目，處方開的越多意味著醫(yī)院收入越高，醫(yī)保按項目結(jié)算，總體上有多少費用核銷多少費用，這一階段，藥企和醫(yī)院是天然的“盟友”，都有巨大動力開出處方創(chuàng)造各自的營收。

圍繞公立醫(yī)院取消藥品加成行業(yè)所做的“努力”

從二次議價、藥房托管到便民大藥房

但毋庸置疑，醫(yī)保是吃不消的。于是2017年底取消藥品加成，加大對醫(yī)院包括合理用藥在內(nèi)的考核，限抗、藥占比、費用增幅等等指標(biāo)一一下達，當(dāng)然，按病種、DRG/DIP醫(yī)保支付改革也隨之而來。

取消藥品加成，對醫(yī)院營收的影響巨大的，15%的收入沒了，換做一家公司，CEO或銷售老總?cè)绻麤]有好的辦法填補虧損，估計是要下課的，醫(yī)院那么多醫(yī)生、護士、干部職工的工資獎金都指望這一塊收入呢。

與此同時，醫(yī)院取消藥品加成后，藥品平進平出，賣藥沒錢賺，再加上醫(yī)院藥房的人工及庫房設(shè)施設(shè)備的維護，更是虧錢的項目，可謂是買一盒虧一盒。

怎么辦？難道把藥房剝離出去，把成本轉(zhuǎn)移出去？

此法看上去可行，但問題是藥是醫(yī)院的一個載體，是實施診療的一個工具，同時也是穩(wěn)定患者的一個有效手段----如果藥房全部剝離出去，帶來的將是一部分原本進入住院部檢查、治療、康復(fù)的創(chuàng)收項目的流失或喪失。

所以，表面上看是藥品，其實背后是一整套醫(yī)療項目。藥品不過是一個載體，與檢查檢驗類似，它是一個流量入口，是公立醫(yī)院，特別是非大醫(yī)院得以留住創(chuàng)收項目的手段，豈能輕易放棄？

不能放棄藥品但又要維持原有的營收，看來醫(yī)院得想想辦法。二次議價算是一個，藥房托管及便民大藥房也是。

醫(yī)院的考量：“利益在院外，風(fēng)險在院內(nèi)”的事不能干！

院內(nèi)與院外的博弈，暫時以院內(nèi)勝利告一段落

這一階段持續(xù)到現(xiàn)在大約6-7年時間，實質(zhì)還是以藥養(yǎng)醫(yī)下的模式，但利益分配屬于第二階段，與第一階段藥企與醫(yī)院之間的親密接觸不同，此時商業(yè)公司的加入一定程度上“創(chuàng)建”了一條較為幽暗的小道。

處方流轉(zhuǎn)出去了嗎？并沒有！處方及藥品依然在醫(yī)院-商業(yè)控制的范圍內(nèi)。

這一階段，國家鼓勵處方外流，并出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等一系列政策，在這樣背景下，醫(yī)療信息化、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥電商都獲得了一定程度的發(fā)展，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、薪酬改革也提上了議事日程。

互聯(lián)網(wǎng)無邊界的美妙圖景讓很多人憧憬未來，處方、醫(yī)生、患者、甚至醫(yī)保資源的可流動似乎有了答案。很多商業(yè)模式涌現(xiàn)，常見的是診療平臺/醫(yī)患互動、醫(yī)生社區(qū)/工具、處方流轉(zhuǎn)平臺等。

很多項目一上來不是招募醫(yī)生入駐，就是打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)，要不就是和地方衛(wèi)健部門合作構(gòu)建處方流出的平臺。

然而，這幾年錢燒了無數(shù)，也確實有些公司上市IPO，但處方流轉(zhuǎn)了多少出去？

醫(yī)生開處方流向院外，動力何在？“處方外流出去，利益在院外，風(fēng)險在院內(nèi)”，醫(yī)院憑什么要做這種事情？滬上一家三甲醫(yī)院曾經(jīng)在會議上院領(lǐng)導(dǎo)如是說。

并且，處方流轉(zhuǎn)政策僅從框架上指導(dǎo)，具體什么藥品可以流轉(zhuǎn)流？流到哪里？以什么方式流出去？醫(yī)保如何支付？統(tǒng)統(tǒng)都是模糊的，再加上醫(yī)院動力不足，效果可想而知。

互聯(lián)網(wǎng)上處方藥的銷售，更多是患者為了獲得藥品而“因藥求醫(yī)”---平臺方幫助其獲得來自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的處方，這種補方行為也確實在某些平臺推動了大量的處方藥銷售，數(shù)量驚人。

但監(jiān)管部門也不是吃素了，一紙《送審稿》用短短二十幾個字直接打壓了這樣的操作?；颊咴摶鼐€下還是回線下接受實體醫(yī)院的診療，處方權(quán)又一次回到了公立醫(yī)院的手中。

雙通道與長處方

才是“法定”意義上的批量處方流轉(zhuǎn)

直到國談藥物、慢病長期處方政策的到來，才有了“法定”意義上的處方流轉(zhuǎn)。

只有界定可流轉(zhuǎn)的藥品種類、規(guī)定處方的開出和流轉(zhuǎn)方式，以及流轉(zhuǎn)的承接方資質(zhì)、醫(yī)保支付方式，處方流轉(zhuǎn)才具有批量進院、批量處方、批量流轉(zhuǎn)、批量承接以及批量結(jié)算的可能。

而這一切，有賴于創(chuàng)新藥加速上市、常態(tài)化目錄準(zhǔn)入及仿制藥一致性評價、帶量采購的開展，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確定、多元支付方式的形成等等，才有可能做到醫(yī)保費用可負(fù)擔(dān)、支付可控、合理用藥、規(guī)范處方、藥品質(zhì)量可追溯，終提高藥物的可及性、實現(xiàn)患者及醫(yī)保經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的可承受。

處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯：

利益的再分配和風(fēng)險的再評估

限于篇幅，關(guān)于雙通道及長處方問題我們另文探討，這里不進行更多分析，就此做個處方流轉(zhuǎn)底層邏輯的小結(jié)。

1、作為開出處方的主體---醫(yī)院和醫(yī)生有自己的特殊性和決策方式，處方后面隱藏的是診療、倫理，還有各種利益，當(dāng)然，還有監(jiān)管的制衡；

2、在以藥養(yǎng)醫(yī)的年代，藥企和醫(yī)院的利益是一致的，即多開處方就多創(chuàng)收。雖然取消藥品加成之后兩者多了一層利益博弈的因素，但包括藥房托管、便民大藥房的合作，共同“創(chuàng)建”了幽暗的小道來重新平衡利益；

3、處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯是利益的分配和風(fēng)險的再評估，以藥養(yǎng)醫(yī)時期的分配是變相的補償機制，分配方式不明朗主導(dǎo)方斷然不會輕易讓“院內(nèi)獲益，院內(nèi)產(chǎn)生風(fēng)險”的情況發(fā)生。只有分配機制明朗之后，才有政策依據(jù)，然后才會尋找分配工具；

4、工具不是處方流轉(zhuǎn)的底層邏輯，單純的工具無法在醫(yī)保支付方和公立機構(gòu)的強勢主導(dǎo)下獲益，只有從工具變?yōu)槠脚_，平臺演化為生態(tài)，符合社會前進的發(fā)展方向，滿足監(jiān)管方、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的訴求才能創(chuàng)造可持續(xù)的商業(yè)模式。