高值耗材治理方案出臺 公立三級醫(yī)院承壓明顯

2019年7月31日，國務院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》（以下簡稱《方案》）?！斗桨浮诽岢隽艘粋€全面的改革路徑，從醫(yī)保準入和醫(yī)保支付價、耗材零差率、兩票制和生產(chǎn)質(zhì)量的過程性監(jiān)管等領(lǐng)域入手，提出了“理順高值醫(yī)用耗材價格體系，完善高值醫(yī)用耗材全流程監(jiān)督管理，凈化高值醫(yī)用耗材市場環(huán)境和醫(yī)療服務執(zhí)業(yè)環(huán)境”。同時，通過加大財政投入和醫(yī)保激勵措施來推動醫(yī)療行為陽光化也是《方案》的一個重要出發(fā)點，這體現(xiàn)了耗材治理也延續(xù)了結(jié)構(gòu)化調(diào)整的趨勢。

對高值耗材的改革討論由來已久，但至今沒有一個全面性的改革方案，此次《方案》的出臺也將對高值耗材市場帶來根本性的變革，促使原先帶金銷售的“以耗養(yǎng)醫(yī)”的商業(yè)模式全面轉(zhuǎn)型。而從醫(yī)療服務市場來看，三級醫(yī)院尤其是公立三級醫(yī)院受到的政策影響大，這也對耗材廠商的原有發(fā)展模式提出了根本性的挑戰(zhàn)。

公立三級醫(yī)院自2013年到2017年衛(wèi)生材料占收入比例明顯上升，從2013年11%上升到2017年14%，是各級別醫(yī)院中高的。二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別只有7%和3%。且三級醫(yī)院在藥占比下降的市場環(huán)境下，衛(wèi)生耗材占比不斷攀升，這一方面提示三級醫(yī)院進行了更多復雜的治療，一方面也提示大型醫(yī)院在藥品收入收到限制的情況下，會轉(zhuǎn)向其他更能創(chuàng)造高收入的方面，而衛(wèi)生材料就是其中一個重要方面。

公立二級醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占比和三級一樣呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，5年間增長了2個百分點，2017年為7%，但與三級醫(yī)院仍有明顯的差距。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院大的不同在于沒有那么多復雜的治療，可以通過高值耗材來補貼藥品收入下降。

公立一級醫(yī)院的衛(wèi)生材料收入占比明顯低于二三級醫(yī)院。2017年衛(wèi)生材料收入則只有3%。這與一級醫(yī)院整體硬件條件以及在復雜疾病上服務能力有限直接相關(guān)。

從數(shù)據(jù)來看，由于公立三級醫(yī)院處理復雜手術(shù)的能力較強，其耗材收入占比正在逐年上升。隨著藥品加成的取消，公立三級醫(yī)院正依靠檢查和衛(wèi)生材料來彌補藥品加成取消所導致的收入減少。隨著此次高值耗材整治方案的出臺，特別是隨著耗材加成的取消和推動醫(yī)保準入談判和集采的措施出臺，醫(yī)院在耗材領(lǐng)域的獲利將逐漸縮減，導致醫(yī)療機構(gòu)不得不轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，以適應監(jiān)管要求，這意味著醫(yī)院的轉(zhuǎn)型也將真正開始。

由于中國長期壓制醫(yī)療服務費用的上漲，醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象無法遏制，醫(yī)療服務的價值完全附著于產(chǎn)品的價值上。如果不能改變醫(yī)生的經(jīng)濟動力問題，醫(yī)改雖然能收一時之效，但服務方仍然會想盡辦法來獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的經(jīng)濟動力較為關(guān)鍵。

此次《方案》的出臺正是看到了這一核心問題，方案不僅僅是要降低高值耗材的價格并嚴格按照臨床路徑使用，更關(guān)鍵的是將提高醫(yī)生和醫(yī)院的陽光收入納入整體解決方案。

《方案》提出了通過加大財政補助、提高醫(yī)療服務價格、加大醫(yī)保激勵措施和提高醫(yī)生的薪酬等幾點來從總體上提高醫(yī)生的收入。一方面，通過財政補助和提高醫(yī)療服務價格以推動醫(yī)生薪酬的上漲，另一方面，通過醫(yī)保的“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵和風險分擔機制來推動醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變原有的發(fā)展模式。

另外，除了在醫(yī)保目錄準入和價格機制上進行長效管理，隨著DRG試點的推進，醫(yī)保對住院支付模式改為打包制之后將有效遏制醫(yī)院在高值耗材上的使用沖動。不過，醫(yī)保在DRG的推動將導致醫(yī)院引導病人使用自費耗材，尤其對可能虧損的病人使用自費高值耗材，由此可見，控制高值耗材是DRG實施后必須要進行的操作，否則高值耗材很容易成為轉(zhuǎn)移費用的重要方式。這將是政策下一步可能覆蓋的重點。

總之，高值耗材改革方案將推動耗材市場進行整體性的轉(zhuǎn)型，其中尤其對公立三級醫(yī)院的影響較大，將在繼藥品之后持續(xù)推動醫(yī)院改變收入結(jié)構(gòu)，改變醫(yī)生的經(jīng)濟動