公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)至200個(gè)，分級(jí)診療如何提速？

 原標(biāo)題：公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)至200個(gè)，分級(jí)診療如何提速？

沒有全民健康，就沒有全面小康。一年來，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)的健康網(wǎng)兜住了民生“底線”，“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展。地方有益探索如何以“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)推動(dòng)公立醫(yī)院服務(wù)供給側(cè)改革？在爬坡過坎的攻堅(jiān)期，如何加快分級(jí)診療，讓基層群眾看得上病、看得好??？

“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)破公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾

２０１６年，“健康中國(guó)”建設(shè)讓“健康紅利”持續(xù)釋放，１３億多人民“獲得感”不斷增強(qiáng)：全民醫(yī)保制度基本建立，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)擴(kuò)大到２００個(gè)，有超過一半的縣開展了基層首診試點(diǎn)，縣域內(nèi)就診率達(dá)８０％以上……
“我們?cè)谄平忉t(yī)改這個(gè)世界性難題上，探索出了中國(guó)式解決辦法?！敝袊?guó)領(lǐng)導(dǎo)人在第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)上向世界做出擲地有聲的宣告。
——破逐利沖動(dòng)，降虛高藥價(jià)?？床≠F、看病難長(zhǎng)期以來被基層群眾詬病，以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾破壞的是公立醫(yī)院的“姓公”本質(zhì)。作為醫(yī)改先行者，福建省三明市公立醫(yī)院建立了科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實(shí)行藥品限價(jià)采購(gòu)、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用，擠出藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。醫(yī)藥改革使三明市醫(yī)院藥費(fèi)收入占比從４７％下降到２７％，低于全國(guó)平均水平１４個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。
——突出勞動(dòng)價(jià)值，“讓醫(yī)務(wù)人員得到社會(huì)尊重和應(yīng)有報(bào)酬”。薪資低、任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)高，一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生態(tài)環(huán)境壓力重重。江蘇省公立醫(yī)院?jiǎn)挝粌?nèi)部實(shí)行績(jī)效工資，設(shè)立崗位津貼、生活補(bǔ)貼、延時(shí)加班補(bǔ)貼、值班補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼等項(xiàng)目，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險(xiǎn)度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，上述措施使改革試點(diǎn)醫(yī)院收入分配秩序更加合理，醫(yī)患關(guān)系因醫(yī)生收入陽(yáng)光化得到改善。
——加強(qiáng)外部制約，以醫(yī)保為綜合改革抓手。在福建等地的改革中，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)基金支付、統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)控。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年說，上述努力使試點(diǎn)公立醫(yī)院推動(dòng)建立新的價(jià)格形成機(jī)制，引導(dǎo)資源合理配置，提升了服務(wù)整體績(jī)效。
“上得去、下得來”——分級(jí)診療初現(xiàn)成效
“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，這１６字目標(biāo)２０１５年就出現(xiàn)在國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中。分級(jí)診療，作為公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)之一，被視為有效改善民眾就醫(yī)感受、理順醫(yī)療秩序的利器砝碼。
記者調(diào)查了解到，全國(guó)多地多家大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映，約三分之一的常見病可以在基層醫(yī)院解決：以北京為例，北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院一度近３０％的患者就是開藥。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為，病人過多流向縣級(jí)及以上醫(yī)院，加重了看病難和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般由一個(gè)三級(jí)醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓醫(yī)療資源能“沉下去”，也能“上得來”。江蘇省組建了以兩個(gè)三甲醫(yī)院為核心的省級(jí)醫(yī)療集團(tuán)；北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院等已建立１０多個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”；上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已承擔(dān)了全市老年人門診總量的近六成。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬指出，中國(guó)醫(yī)療改革的總體設(shè)計(jì)是要形成適應(yīng)國(guó)情的分級(jí)診療制度，家庭醫(yī)生是完成這一目標(biāo)的重要基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)，“家庭醫(yī)生可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的初步診療，小病當(dāng)場(chǎng)治療，大病或疑難雜癥及時(shí)上轉(zhuǎn)?！?
目前家庭醫(yī)生在全國(guó)各地涌現(xiàn)：遼寧超半數(shù)農(nóng)民擁有自己的家庭醫(yī)生；陜西西安已有２５０余萬人簽約家庭醫(yī)生；上海市啟動(dòng)試點(diǎn)“１＋１＋１”簽約服務(wù)組合，居民與１位家庭醫(yī)生簽約，選擇１家區(qū)級(jí)、１家市級(jí)醫(yī)院就診，若至組合外就診需由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，群眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果的滿意度分別達(dá)到９５．５％和８９．１％，位列全市服務(wù)性行業(yè)首位。
管扶并重，推進(jìn)基層首診
“分級(jí)診療工作‘牽一發(fā)而動(dòng)全身’，其實(shí)質(zhì)是利益格局的調(diào)整。”王虎峰解釋道，將分級(jí)診療制度全面推開、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序，任重而道遠(yuǎn)。
“目前分級(jí)轉(zhuǎn)診在由縣轉(zhuǎn)市實(shí)現(xiàn)明顯分層，但縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診層級(jí)劃分不清，加之報(bào)銷比例差別不大，導(dǎo)致縣醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，住院病床一床難求，縣級(jí)醫(yī)保、財(cái)政壓力很大?！苯K省大豐市衛(wèi)計(jì)委主任徐向東認(rèn)為，在運(yùn)用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的同時(shí)，還需制定轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。
有專家指出，阻礙分級(jí)分段醫(yī)療大的原因是患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任。據(jù)了解，目前全國(guó)僅７．８％的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員有大專及以上學(xué)歷，７８．８％的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，城市社區(qū)醫(yī)院也難見高水平醫(yī)療人才。醫(yī)師資質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力的不足，使基層醫(yī)生無法有效分診，基層首診功能難以落實(shí)。
長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，培養(yǎng)基層造血能力不容忽視。北京市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)許俊峰建議，宜設(shè)置“訂單培養(yǎng)”模式，吸引更多高水平優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉到社區(qū)基層，并在薪酬待遇、職稱晉升等方面予以政策傾斜。