FDA 不為藥做主？

【新聞事件】：今天 FDA 在五月拒絕 Therapeutic MD 的止痛藥 TX-004HR 后宣布將受理其上市申請(qǐng)，因此放棄了對(duì)這個(gè)產(chǎn)品一年安全性數(shù)據(jù)的要求。受此消息影響 TXMD 一度上揚(yáng) 116%，后以上揚(yáng) 31% 收盤。這是今年 FDA 第三次改變立場(chǎng)，7 月 FDA 放棄了對(duì) Amicus 的罕見(jiàn)病 Fabry 藥物的安全性試驗(yàn)要求，并給予其快速審批通道資格。8 月 FDA 則赦免了禮來(lái) /Incyte 的 JAK 抑制劑 baricitinib 的安全性試驗(yàn)要求，為禮來(lái)節(jié)約了一年半的開(kāi)發(fā)時(shí)間。今年 FDA 也在三期臨床存疑的情況下批準(zhǔn)了 Portola 的 Xa 因子抑制劑 Betrixaban，令人質(zhì)疑 FDA 是否在放寬執(zhí)法尺度。
【藥源解析】：當(dāng)然 FDA 同意受理還不等于批準(zhǔn)，中間也還有專家組的意見(jiàn)需要 FDA 認(rèn)真考慮。但自從去年 12 月 21 世紀(jì)治愈法案通過(guò)后，美國(guó)新藥審批標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)有放寬趨勢(shì)。新總統(tǒng)任命的 FDA 新局長(zhǎng)雖然在所有候選人中為嚴(yán)格，但仍然似乎比以前領(lǐng)導(dǎo)更傾向加快新藥上市速度。放寬審批標(biāo)準(zhǔn)的出發(fā)點(diǎn)是讓好藥盡快進(jìn)入市場(chǎng)、尤其是缺少標(biāo)準(zhǔn)療法的疾病領(lǐng)域，病人和醫(yī)生都愿意冒一定風(fēng)險(xiǎn)使用療效和安全性沒(méi)有完全定義的新藥。FDA 對(duì)于常見(jiàn)病和標(biāo)準(zhǔn)療法眾多的疾病還是比較嚴(yán)格的，如 PSCK9 抗體現(xiàn)在還標(biāo)簽十分狹窄、而默沙東的 CETP 抑制劑 anacetrapib 雖然達(dá)到試驗(yàn)一級(jí)終點(diǎn)仍然放棄了上市申請(qǐng)。
但是罕見(jiàn)病也也需要有嚴(yán)格的尺度。新藥療效和安全性評(píng)價(jià)的復(fù)雜令 RCT 以外的證據(jù)十分不可靠，比如上周剛剛發(fā)表的一個(gè) RCT 發(fā)現(xiàn)對(duì)于某類心絞痛患者市場(chǎng)上已經(jīng)賣了 40 年的心臟支架并沒(méi)有比安慰劑（假手術(shù)）延長(zhǎng)鍛煉時(shí)間。雖然這只是一個(gè)試驗(yàn)、一種測(cè)量療效的辦法，但是醫(yī)生患者如此新任的療法居然可能無(wú)效說(shuō)明醫(yī)藥的復(fù)雜性。而這種事情已經(jīng)不是次發(fā)生。藥品消費(fèi)者無(wú)法象買汽車、啤酒一樣自己鑒定產(chǎn)品質(zhì)量，即使權(quán)威的專家組面對(duì)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)結(jié)果還經(jīng)常有不同意見(jiàn)，普通患者甚至臨床醫(yī)生在沒(méi)有嚴(yán)格控制的日常使用中根本無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物的風(fēng)險(xiǎn)與收益。
如果 FDA 放棄執(zhí)法那么市場(chǎng)和支付部門將成為產(chǎn)品質(zhì)量的評(píng)價(jià)者。今天 Valeant 把去年 10 億美元從 Sprout 買的女性性功能障礙藥物 Addyi 退給 Sprout，換來(lái) 6% 的銷售提成，幾乎是血本無(wú)歸因?yàn)檫@個(gè)藥根本賣不動(dòng)。Addyi 當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)上市就引來(lái)不少爭(zhēng)議，事實(shí)證明雖然得到 FDA 批準(zhǔn)但市場(chǎng)否定了其價(jià)值。另一個(gè)頗具爭(zhēng)議的 DMD 藥物 Exondys51 也遇到若干保險(xiǎn)公司的支付阻力。但是支付部門并不能完全決定是否為某個(gè)新藥買單，因?yàn)楦鶕?jù)美國(guó)法律有些政府醫(yī)保必須支付 FDA 批準(zhǔn)的藥物，所以 FDA 在現(xiàn)有法律框架下對(duì)藥品銷售仍然有很大影響。
當(dāng)然平衡病人需求和藥品療效、安全的不確定性十分復(fù)雜，并無(wú)一定之規(guī)，所以 FDA 標(biāo)準(zhǔn)是否過(guò)寬也是仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智的事。但如果 FDA 越來(lái)越與專家組意見(jiàn)相左，或市場(chǎng)和支付部門越來(lái)越經(jīng)常拒絕支付 FDA 批準(zhǔn)藥物，那么 FDA 就需要反思了。線畫在哪不能由患者自己決定，也不能憑醫(yī)生使用經(jīng)驗(yàn)決定。支付部門因?yàn)闋砍渡虡I(yè)利益所以也不能完全新任。適合為新藥做主的還是 FDA，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、防止劣幣驅(qū)逐良幣是對(duì)患者的大保護(hù)。誰(shuí)都希望更多更好的藥物盡快上市，但這應(yīng)該由創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，而不是依靠降低上市標(biāo)準(zhǔn)。