一文知悉12省醫(yī)保目錄增補(bǔ)細(xì)則

2017年2月23日，人社部印發(fā)新版國家醫(yī)保目錄，并要求各省于7月31日之前完成地方醫(yī)保目錄調(diào)整工作。7月19日，人社部發(fā)布醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判結(jié)果，44個進(jìn)入藥價談判的品種有36個成功入圍，8個無奈出局。
緊隨其后，各省市陸續(xù)發(fā)布醫(yī)保目錄地方增補(bǔ)細(xì)則，截至目前，共有12省發(fā)布調(diào)整方案（征求意見稿）。其中，除北京市外，各省都明確了新目錄的執(zhí)行時間，其中9個省份的執(zhí)行日期為9月及以前，陜西省將于下半年完成增補(bǔ)工作。
國家醫(yī)保目錄出臺后，各省醫(yī)保目錄的增補(bǔ)是留給醫(yī)藥企業(yè)和患者的大想象力。根據(jù)規(guī)定，各省調(diào)整權(quán)限為國家乙類藥品數(shù)量的15%，而且包含調(diào)進(jìn)、調(diào)出和使用范圍調(diào)整，實際調(diào)整的空間并不大。各省級醫(yī)保部門要在各地醫(yī)學(xué)臨床技術(shù)水平和認(rèn)知的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的補(bǔ)缺需求進(jìn)行增補(bǔ)，還要兼顧地方醫(yī)藥創(chuàng)新的經(jīng)濟(jì)需求。如何解決有限的藥品調(diào)整空間和較大的藥品調(diào)整需求之間的矛盾是對相關(guān)部門大的考驗。
有業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，由于之前的二保合一以及不間斷動態(tài)增補(bǔ)的原因，地方增補(bǔ)的藥品很大數(shù)量沒有進(jìn)國家目錄，這意味著該省如果要沿用這些藥品，就要動用“增補(bǔ)”名額，而國家給的調(diào)整名額，僅291個，并且調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整支付范圍，都會占用名額。這也正是各省在7月31日大限之前鮮少發(fā)布調(diào)整方案的原因。
“省級增補(bǔ)目錄”被視為醫(yī)藥企業(yè)相關(guān)品種是否可以搭上末班車的一次機(jī)會，綜觀各省市的增補(bǔ)情況：嚴(yán)控輔助用藥，例如江蘇、湖南，即便進(jìn)入也要求提高個人自付比例；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原則形成共識，各省目錄均表示“同類藥品按藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則比較，優(yōu)先選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用、臨床必需、安全有效、價格合理的品種”。
1、國家版VS地方版
綜合來看，各省調(diào)整方案整體原則與國家目錄一致，傾向于調(diào)入符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則、適合當(dāng)?shù)丶膊∽V的品種，以及臨床必需的重大疾病用藥、兒科用藥、急救用藥等。對國家禁止生產(chǎn)銷售的品種、存在不良反應(yīng)的品種、營養(yǎng)品等不屬于醫(yī)保報銷范圍的品種不予調(diào)入。
從數(shù)量上來看，各省品種增補(bǔ)范圍以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。山西、寧夏和四川三省明確是2016年12月31日前批準(zhǔn)注冊的品種，貴州省是2017年6月30日前批準(zhǔn)注冊的品種，青海省未明確截止日期，而海南省則是自方案印發(fā)之日（即7月17日）前批準(zhǔn)注冊的品種。由此來看，海南省納入品種多。
而在民族地區(qū)，例如寧夏，還特別考慮了民族藥，表示民族藥和工傷保險專用藥品不受本次調(diào)整指標(biāo)限制，復(fù)合制劑均按照新藥品公平參與遴選。
對于國家醫(yī)保目錄中限定支付范圍的產(chǎn)品，省級調(diào)整中一般均遵循國家規(guī)定不予調(diào)整。但在北京的方案中表示：對報銷限制不一致的，將在結(jié)合臨床用藥實際需求的基礎(chǔ)上，按照用藥連續(xù)和穩(wěn)定的原則，組織專家論證，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。說明在國家醫(yī)保目錄中限定支付的產(chǎn)品，若臨床確實有必要，在北京仍有翻盤可能。
2、調(diào)整幅度不一

各省調(diào)整力度不一。其中，安徽表示新版目錄增補(bǔ)工作仍在進(jìn)行中，在這之前，國家版目錄全部沿用，不做調(diào)出處理，也不調(diào)整支付范圍，且舊版（2010年版）目錄繼續(xù)生效，意味著在舊版目錄而沒有進(jìn)入國家目錄的藥品可以繼續(xù)保留。公告中沒有提及何時會印發(fā)新版目錄。
福建下發(fā)了《轉(zhuǎn)發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》，主要是轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保目錄（2017版），要求結(jié)合福建省醫(yī)保藥品支付相關(guān)規(guī)定使用，沒有具體明確增補(bǔ)或是不增補(bǔ)。
同樣的情況還出現(xiàn)在北京。北京的征求意見稿方案中未提及品種增補(bǔ)字眼，只是明確，2017年版國家醫(yī)保目錄中增加的藥品全進(jìn)北京醫(yī)保目錄，國家醫(yī)保談判品種按照要求進(jìn)乙類目錄。相關(guān)分析認(rèn)為，這是因為北京上一輪醫(yī)保目錄增補(bǔ)品種較多，醫(yī)保目錄覆蓋范圍已經(jīng)比較廣，加上國家新增的品種，基本上能夠滿足基本醫(yī)療的需求。同時，北京也有可能是實行動態(tài)增補(bǔ)。在上一輪醫(yī)保目錄調(diào)整中，北京在2005年版目錄的基礎(chǔ)上增加了866種藥品，2013年還單獨擴(kuò)大社區(qū)用藥報銷范圍，新增244種藥品。此外，以G20企業(yè)重大創(chuàng)新品種為代表的88個醫(yī)藥品種納入北京市醫(yī)保目錄。
而在8月8日，北京基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作已經(jīng)正式啟動。調(diào)整涉及西藥456種、中藥284種，其中包括了多種兒童用藥，藥價談判品種曲妥珠單抗、利妥昔單抗、硼替佐米、來那度胺等腫瘤治療藥也都在其中。
3、5省明確未談判成功品種不予考慮

7月19日，人社部正式發(fā)布第二批醫(yī)保藥品藥價談判結(jié)果，36進(jìn)8出，人社部規(guī)定，各省（區(qū)、市）社會保險主管部門不得將有關(guān)藥品調(diào)出目錄，也不得調(diào)整限定支付范圍。
在此之前，部分省份已經(jīng)出臺方案或征求意見稿，因此談判成功品種的執(zhí)行結(jié)果可能另行公布。但對于未談判成功的8個品種，目前已經(jīng)有青海、山西、海南、吉林、湖北五省明確在省級增補(bǔ)時不予考慮，即沒有和人社部談判成功的藥品，不列入地方增補(bǔ)名單。
4、明確支付標(biāo)準(zhǔn)
各省藥品目錄調(diào)整對國家藥品目錄中的限定支付范圍不作調(diào)整是各省的共識。在此基礎(chǔ)上，吉林省提到將同步探索醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。對國家醫(yī)保目錄中部分臨床必需、價格昂貴的藥品參考全國低中標(biāo)價格確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
江蘇省提到對各地對乙類藥品，可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，對主要起輔助治療作用或易濫用的藥品，要適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。乙類藥品的個人自付比例，由各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障局統(tǒng)一制定，并報省廳備案。
5、12省醫(yī)保目錄調(diào)整關(guān)注點匯總
青海：
乙類藥品調(diào)整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)和已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄品種為基礎(chǔ)（剔除列入國家談判藥品品種）。
調(diào)入品種：已列入2012年省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄且需要保留的品種。
山西：
整合范圍為已列入2010年省醫(yī)保藥品目錄、2011年新農(nóng)合藥品目錄和2012年基本藥品目錄。擬調(diào)整增補(bǔ)的藥品，從2016年12月31日前國家食品藥品監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)庫中按規(guī)定選擇。本次醫(yī)保藥品目錄整合和調(diào)整對國家藥品目錄中的限定支付范圍原則上不作調(diào)整。
調(diào)入原則：1、已列入2010年我省醫(yī)保藥品目錄、2011年新農(nóng)合藥品目錄、2012年基本藥品目錄的品種。
調(diào)出品種：列入國家談判目錄和國家人社部明確調(diào)出的藥品。
寧夏：
民族藥和工傷保險專用藥品不受本次調(diào)整指標(biāo)限制，復(fù)合制劑均按照新藥品公平參與遴選。
建立備選藥品數(shù)據(jù)庫：備選藥品數(shù)據(jù)庫由三部分組成。一是所有調(diào)整藥品必須在人力資源社會保障部提供的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi)，應(yīng)為2016年12月31日前批準(zhǔn)注冊的品種。二是根據(jù)本地用藥習(xí)慣形成的本區(qū)藥品備選數(shù)據(jù)庫，在此基礎(chǔ)上組織咨詢專家確定遴選數(shù)據(jù)庫。三是我區(qū)2011年版藥品目錄調(diào)增品種和城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)目錄中未納入2017年國家藥品目錄的藥品直接納入我區(qū)藥品遴選數(shù)據(jù)庫。
不予調(diào)入原則：以藥品注冊的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品；各類疫苗。
藥品限定支付范圍不做調(diào)整：對于納入2017年國家藥品目錄中的原寧夏自治區(qū)2011年版藥品目錄確定的限定支付范圍品種，亦遵從2017年國家藥品目錄確定的限定支付范圍。
四川：
調(diào)整以人力資源和社會保障部下發(fā)的基礎(chǔ)藥品數(shù)據(jù)庫，即2016年12月底前國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。
貴州：
調(diào)整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，調(diào)整藥品應(yīng)為2017年6月30日前批準(zhǔn)注冊的品種。
海南：
調(diào)整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，調(diào)整藥品應(yīng)為本方案印發(fā)之日（即7月17日）前批準(zhǔn)注冊的品種。
調(diào)出原則：在我省2010年版藥品目錄中未增補(bǔ)進(jìn)《國家藥品目錄》(2017年版）需要保留的品種；《國家藥品目錄》(2017年版）中限定支付范圍不作調(diào)整，僅限工傷保險使用的藥品不再調(diào)出。
不予調(diào)入原則：血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）。
吉林：
調(diào)整原則：2017年版國家藥品目錄的凡例及全部藥品先納入我省2017年版藥品目錄執(zhí)行，對限定支付范圍暫不作調(diào)整。
調(diào)出/不調(diào)入原則：國家新版目錄剔除的藥品以及2017年藥價時未成功的藥品，執(zhí)行和自行調(diào)整時均不予考慮。
自行調(diào)整藥品品種發(fā)布前，省2010年版藥品目錄自行調(diào)整的藥品（包括復(fù)合藥品、醫(yī)院制劑）繼續(xù)執(zhí)行。對省現(xiàn)行新農(nóng)合藥品目錄中，不在2017年版國家藥品目錄和我省2010年版自行調(diào)整藥品目錄中的藥品，在我省2017年版藥品目錄自行調(diào)整藥品品種發(fā)布前，暫納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行。自行調(diào)整的藥品品種發(fā)布后，我省2010年版藥品目錄自行調(diào)整的藥品（包括復(fù)合藥品、醫(yī)院制劑）和新農(nóng)合差異藥品不再執(zhí)行。
報銷原則：吉林省將同步探索醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。對國家醫(yī)保目錄中部分臨床必需、價格昂貴的藥品參考全國低中標(biāo)價格確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
湖北：
對《國家藥品目錄》中的乙類藥品品種不調(diào)出，藥品限定支付范圍和劑型不調(diào)整。
調(diào)入藥品范圍：在臨床必需、安全有效、適合當(dāng)?shù)丶膊∽V等基本原則外，湖北特別提到適應(yīng)基層用藥需要的藥品，并優(yōu)先考慮2010年版城鎮(zhèn)藥品目錄中我省增補(bǔ)但未納入《國家藥品目錄》的藥品。
不予調(diào)入藥品范圍：人社部明確調(diào)出的藥品；人社部已談判納入醫(yī)保支付的藥品。
北京：
國家2017年版藥品目錄新增的藥品品種全部納入本市藥品目錄。
本市現(xiàn)行2010年版藥品目錄報銷范圍中的藥品品種原則予以保留。但已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用以及不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的藥品，調(diào)出藥品目錄。
國家人力社保部組織進(jìn)行談判的藥品品種，按照國家的總體部署和要求，統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)整。
報銷原則：本市2010年版藥品目錄中藥品報銷限制內(nèi)容與國家2017年版藥品目錄不一致的，在結(jié)合臨床用藥實際需求的基礎(chǔ)上，按照用藥連續(xù)和穩(wěn)定的原則，組織專家論證，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
安徽：
9月1日起統(tǒng)一執(zhí)行2017年版國家基本醫(yī)保藥品目錄，目錄所列藥品按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。同時，安徽省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）中乙類未納入2017年版國家基本醫(yī)保藥品目錄的藥品繼續(xù)使用。
江蘇：
9月1日起，全省職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險統(tǒng)一執(zhí)行2017年版《國家藥品目錄》，該目錄所列藥品按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
我省新版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄執(zhí)行前，《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》中乙類藥品（含復(fù)合藥）未納入2017年版《國家藥品目錄》的藥品繼續(xù)使用，2017年版《國家藥品目錄》調(diào)整時刪除的品種除外。
支付原則：各地對乙類藥品，可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，對主要起輔助治療作用或易濫用的藥品，要適當(dāng)加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次。乙類藥品的個人自付比例，由各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障局統(tǒng)一制定，并報省廳備案。
湖南：
調(diào)整原則：調(diào)整增補(bǔ)的藥品應(yīng)是2017年6月30日前經(jīng)國家食品藥品監(jiān)管總局批準(zhǔn)注冊的藥品。過渡期間，我省整合城鄉(xiāng)醫(yī)保目錄增補(bǔ)的藥品和劑型且未納入《國家藥品目錄》的171個名額數(shù)量暫不計入調(diào)整總數(shù)）。對《國家藥品目錄》中已有的乙類藥品不調(diào)出；對中藥飲片部分、診斷用放射性藥物執(zhí)行《國家藥品目錄》有關(guān)政策，不做調(diào)整。
調(diào)出原則：2009年版《國家目錄》原納入、但2017年版《國家藥品目錄》調(diào)出的藥品；納入2017年人力資源社會保障部談判范圍的藥品（其中已屬于湖南省醫(yī)保支付范圍的藥品除外）。