機遇與挑戰(zhàn)之“第三方門診手術中心”

         隨著政策上對多點執(zhí)業(yè)的推動，各類醫(yī)生抱團或者幫助醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的平臺紛紛出現。但目前成立的各類醫(yī)生集團更多的是將原先的走穴或飛刀從暗變明，納入更為規(guī)范的市場化運作的渠道，并沒有為整個醫(yī)療體系創(chuàng)造更多的價值。 
         在慢病高發(fā)和老齡化加速的沖擊下，中國醫(yī)療開支的增長呈現直線上升的態(tài)勢，為了緩和過快增長的醫(yī)療費用給醫(yī)保和個人帶來的巨大壓力，整個政策未來的基調將主要圍繞著控費展開。在政策和市場的雙重壓力下，醫(yī)療服務機構將被迫改變原來的運營模式，向更為合理的多層級服務體系和多機構協(xié)同發(fā)展演進。在這一過程中，凡是能幫助服務方控費的模式都將獲得市場，而那些與此背道而馳的模式也終將慢慢向這一方向靠攏并終被納入新的體系。 
         從支付的角度來看，走穴和飛刀并沒有降低醫(yī)療開支，反而是進一步推高了整體的費用。之所以會存在這類服務，主要是中國整體醫(yī)療服務能力匱乏，病人在很大程度上被迫追逐名醫(yī)的后果。由于中國商保過于弱小，而且主要集中在高端，這類服務一般都是由用戶自費，對個人和家庭來說帶來了巨大的壓力。因此，加強培訓更多合格的全科醫(yī)生，讓他們能夠更多的為小病和慢病人群提供服務，從而讓大醫(yī)院的醫(yī)生能有更多的時間為重癥和疑難雜癥服務是未來主要的發(fā)展方向。而在另一方面，將簡單的門診手術從醫(yī)院中單列開來，通過培訓更多合格的外科醫(yī)生為這些沒有那么復雜的手術服務是另一個發(fā)展方向。 
         由于手術金額大，剛需強烈，正在成為一個所謂的新熱點。一時之間，開設獨立手術中心的規(guī)劃獲得追捧。但是，通過多點執(zhí)業(yè)的方法來供給獨立手術中心是很難維持的，即使是只面向日間手術中心的模式也很難獲得發(fā)展。這里既有外在阻礙的因素，也有這一模式本身的內在悖論。 
         首先，中國的主要的合格的和知名的醫(yī)生都集中在所有的公立大醫(yī)院之中。除了來自藥品和檢查的收入，手術和住院的相關服務性收費是醫(yī)院的主要收入來源，這也是醫(yī)院不愿意讓渡的收益之一。因此，在未來醫(yī)療控費的壓力下，大醫(yī)院有意愿的就是將門診手術中心獨立出來，加派人手將這一塊業(yè)務做大，甚至未來可以做成連鎖，但這一前提是以大醫(yī)院為中心的。這樣做的好處是可以極大的降低醫(yī)療費用，滿足了支付方和病人對控費的要求。同時，門診手術中心也有利于醫(yī)院降低自身運營成本，在人才充裕的情況下便于低成本復制。 
         在這里可以通過看一個美國的例子來了解門診手術中心的優(yōu)勢。2015年年初，美國第三大醫(yī)院網絡泰尼特保?。═enet Healthcare Corp.）宣布與USPI（United Surgical Partners International Inc.）共同組建門診手術中心。THC將向這個合資公司注入44個外科中心和20個影像中心，而USPI目前擁有202個門診手術中心和16家外科手術醫(yī)院。這是一個典型的醫(yī)院和門診手術中心合作的例子。 
         門診手術中心大的優(yōu)勢是建設成本低，可復制性強，擴張速度快，保險公司更樂意支付。一般建立一個門診手術中心的成本是500-800萬美元，18月能夠打平，2-3年后的利潤率是30%。對于連鎖醫(yī)院來說，門診手術中心是其低成本擴張的有效方式。對于保險公司來說，門診手術中心的手術要比醫(yī)院的更節(jié)約費用，因為可以節(jié)省很多行政性的管理費用。對于病人來說，門診手術中心可以減少等待時間，保險支付的費率更優(yōu)惠。對于醫(yī)生來說，門診手術中心可以幫助醫(yī)生去和保險公司就費用進行談判，還能有效安排醫(yī)生的手術時間。 
         從上述的例子可以看出，美國的大型連鎖醫(yī)院對門診手術中心也情有獨鐘。但其發(fā)展這一模式的前提是要將其完全掌控在自己旗下，這將搶占獨立中心的市場份額。而在中國，本來人才和運營能力都是大醫(yī)院占優(yōu)，大醫(yī)院沒有動力再去培養(yǎng)一個自己的競爭對手。比如，華西醫(yī)院建立門診手術中心六年，2014年完成日間手術16268臺次，占全院擇期手術的21.5%。因此，未來門診手術中心的發(fā)展肯定是以大醫(yī)院為主。而且，中國的民營醫(yī)院長期弱小，無論是人才、管理能力還是設備提供和人員培訓，公立醫(yī)療機構都占據主要優(yōu)勢。 
         其次，第三方門診手術中心面臨較大的內在制約。，沒有規(guī)范化的標準，風險較大。醫(yī)生攜帶自己的小團隊去進行手術，醫(yī)院只提供設施和輔助，而每個病種的流程又很不一樣，遇到突發(fā)狀況可能還需要與醫(yī)院本身資源協(xié)調去解決。美國的醫(yī)療流程是規(guī)范化標準化的，以CPT代碼為核心的定價和流程規(guī)范化體系給醫(yī)生的每一步都做了規(guī)定，中國沒有這樣的規(guī)范，因此項目合同的服務模式風險非常大。目前中國的保險公司即使與按照美國標準設計的外資醫(yī)院結算依舊沒有依靠美國的規(guī)范來進行。 
         第二，中國本身沒有分散市場，醫(yī)療資源被壟斷在大醫(yī)院里，商業(yè)保險也不是主流的支付方式。醫(yī)生沒有獨立執(zhí)業(yè)這個大背景，要從綁在醫(yī)院里直接跳到外包服務，這中間缺乏自我經營，流程設計，成本控制的過程。而且商業(yè)保險議價的對象是醫(yī)院，而不是醫(yī)生個體，醫(yī)生要獨立跳出來直接議價非常困難。因此，意圖通過醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的方式來發(fā)展將遇到支付難題。如果延續(xù)目前的資費模式，則整體市場規(guī)模有限，且大部分病人依舊只信任大型三甲醫(yī)院，一旦大部分三甲醫(yī)院都自己運作這一業(yè)務，第三方完全無法撐起一個獨立的市場。 
         第三，中國對醫(yī)療責任的界定很不成熟，一方面是服務過程不透明導致責任界定困難。另一方面則是保險公司對此并不感冒，缺乏經驗是一方面，另一方面對醫(yī)院、科室、醫(yī)生的風險評估能力和操作可行性也有限，且中國文化導致患者有問題找醫(yī)生而不是找第三方。如果采用外包合同的PHP模式，在責任界定過程中會有很大風險。 
         因此，目前第三方獨立門診手術中心的發(fā)展面臨內外兩重制約，很難在短期內獲得發(fā)展。但另一種控制可能相對容易的合資公司形式在某些病種領域卻仍然有市場機會。這種模式是醫(yī)生團隊和醫(yī)院共同建立合資公司，醫(yī)院可能會要求占大多數股份。但相比醫(yī)生團隊自行組建診所，和醫(yī)院合作的模式節(jié)省早期投入，醫(yī)院還可以在系統(tǒng)，助理培訓，電子病歷等要求上提供支持。PHP模式是醫(yī)生團隊既能夠保持自主性，又能夠控制財務風險的不錯方式。 
         因此，在中國的第三方門診手術中心未來可能只能走合資公司的路線，但這大大的限制了這種模式發(fā)展的速度和空間。合資公司雖然更規(guī)范，權責也可以獲得非常明確的約束，但設立和批準都需要時間。而且，商保在目前還是主要集中在高端，所能覆蓋的人群非常有限，即使愿意為這種模式買單，市場空間也相對有限。