小兒肛門直腸異物合并肛周膿腫的治療和護理

        【摘要】 目的 探討小兒肛門直腸異物合并肛周膿腫的治療和護理方法。方法 回顧性分析 2012年3月-2014年6月我院收治的22例肛門直腸異物合并肛周膿腫患兒的臨床資料，總結(jié)小 兒肛門直腸異物合并肛周膿腫的治療和護理方法。結(jié)果 肛門直腸異物常見的為魚刺，其次為骨頭：肛門直腸異物合并膿腫的常見部位為后位和低位。經(jīng)過治療和細心護理所有患兒均于住院11 - 27 d后，治療過程中未見明顯不良反應，所有患兒隨訪3個月均未見膿腫復發(fā)。結(jié)論 肛周膿腫的治療方法為手術(shù)切開引流，術(shù)后的護理為影響預后的重要因素，我們總結(jié)護理的 重點為膿腫腔充分引流促進傷口愈合，加強患兒的心理護理和飲食護理。 
        【關鍵詞】小兒；肛門直腸異物；肛周膿腫；治療；護理 
        小兒肛門直腸異物發(fā)病率低，是一種較為少見的疾病， 誤食異物、飲食不當、摳糞便等是其常見的發(fā)病原因，常合并肛周膿腫，治療護理難度大，給患兒帶來較大痛苦，同時嚴重影響其身心健康[1-2]。本研究選取2012年3月至2014年6月山西省兒童醫(yī)院收治的22例肛門直腸異物導致肛周膿腫患兒，對護理過程進行總結(jié)與分析?，F(xiàn)報告如下。 
        對象與方法 
        1．對象：選取2012年3月至2014年6月山西省兒童醫(yī)院收治的肛門直腸異物導致肛周膿腫患兒22例，其中男 15例，女7例，年齡1- 12歲，平均年齡(6.5±3.6)歲。 住院時間11 - 27 d，平均住院時間為（15.8±5.8 1d一
        2．方法：直腸指診判斷異物的大小、形狀及與直腸和肛門的關系，必要時應用肛門鏡直視下觀察，確保完整取 出異物。肛周膿腫的處理方法為：低位肛周膿腫先探明噥腫的膿腔所在位置，經(jīng)常規(guī)消毒后，采用利多卡因局部麻醉，于膿腫中心位置放射狀切開膿腫，取少量膿液行細菌培養(yǎng)，然后清除膿腔內(nèi)的腐敗殘留物及膿液，探查整個膿腔 及周圍組織，避免遺漏周邊膿腔和瘺口．甲硝唑及H202反 復沖洗膿腔后，用凡士林紗布條填塞，之后每日換藥直至 切口愈合。高位肛周膿腫采用骶管麻醉，手術(shù)過程同低位 膿腫，術(shù)中要著重對瘺口進行探查，若發(fā)現(xiàn)瘺口，應行掛線療法進行處理。術(shù)后根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果給予有效抗生素治療。 
        3．護理：(1)保證膿腔充分引流：膿腔引流充分的關 鍵是保證引流條完全充滿膿腔、不存在間隙，若引流條填塞不實存在間隙，會導致膿腫腔假性愈合，導致內(nèi)瘺口形成或膿腫再發(fā)：( 2)嚴密觀察膿腫腔愈合情況：傷口每天換藥更換引流條，引流量大、切口輔料滲濕時，隨時換藥，每次換藥時仔細查看傷口的分泌物顏色、氣味及肉芽組織生長情況，并及時將分泌物送細菌培養(yǎng)，以指導臨床抗生 素的應用。換藥時要用H202反復沖洗傷口，再用慶大霉素 液或甲硝唑液反復沖洗傷口，然后再次置入引流條。術(shù)后 前3d用凡士林紗布條，4—7d用橡膠引流條，7d后用碘仿紗布。(3)心理護理：由于每次換藥時都會造成患 兒的疼痛，護理人員需加強與患兒之間的溝通，建立良好的互信關系，消除其恐懼心理，同時每次換藥時要不斷轉(zhuǎn) 移患兒的注意力，采用鼓勵性語言誘導患兒配合治療，換藥的手法應輕巧熟練，盡量減輕患兒疼痛。(4)飲食護理： 指導患兒家屬合理喂養(yǎng)，避免辛辣刺激食物，保證大便通暢。  
        結(jié) 果 
        1．異物分類及膿腫分布情況：肛門直腸異物常見的 為魚刺，發(fā)生7例，其次為骨頭，發(fā)生6例=棗核、瓜子 皮以及其他異物各3例：肛門直腸異物合并膿腫的常見部位為后位膿腫和低位膿腫，分別發(fā)生19例和18例：另 外高位膿腫發(fā)生5例．其他位置膿腫發(fā)生3例。 
        2．不良反應發(fā)生情況：經(jīng)過治療和細心護理，所有患兒均于住院11~27 d后，治療過程中未見明顯不良 反應，所有患兒隨訪3個月均未見膿腫復發(fā)。 
        討 論
         肛周膿腫是指由急慢性化膿性感染導致的肛門周圍軟 組織膿腫，約900-/0~97%為肛門腺化膿性感染引起，成人肛門腺只有6~ 10個，小兒卻比較發(fā)達，特別是新生兒可 達50個，而且小兒肛管較成人短，小兒腹瀉、便秘、尿布 粗糙、清洗肛門等均易造成肛管皮膚和肛門隱窩損傷，造 成肛門腺感染甚至導致肛周膿腫形成。由于5歲以下小兒 肛腺多無規(guī)律散布于肛門周圍，因此，肛門周圍膿腫發(fā)生 部位并不局限在肛門后側(cè)。由于小兒的直腸會陰曲較小，且肛管前壁相對薄弱，感染時炎癥易向前方擴散，故小兒 肛周膿腫前位者多見，后位者少見，且大多位置較淺，破 潰膿腫的后內(nèi)口和外口常呈直線型，內(nèi)口多在前位，且多 與隱窩相對應。肛周膿腫好發(fā)于1歲以下小兒的原因主要應該考慮以下因素：(1)解剖因素。新生兒及嬰幼兒肛管短，肛門括約肌松弛，皮膚黏膜嬌嫩，易被粗糙的尿布或 便紙擦傷而造成感染，肛周膿腫的感染源為相對應的肛隱窩，而肛隱窩發(fā)育異常（包括肛隱窩過深、壁厚、融合等） 時容易受損造成肛隱窩炎，此時肛隱窩由于炎癥而引流不暢，細菌經(jīng)肛腺管誘發(fā)肛腺炎。(2)消化系統(tǒng)。新生兒及 嬰幼兒生理功能發(fā)育尚不健全，容易出現(xiàn)腹瀉、便秘等情況， 造成肛門腺損傷，糞尿浸漬損傷的肛門腺后易誘發(fā)感染。 (3)免疫系統(tǒng)：新生兒及嬰幼兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不健全， 免疫力低下。分泌型免疫球蛋白( SIgA)是腸道局部免疫 的主要成分，小兒直腸黏膜SIgA分泌不足，而且由母乳帶來的SIgA逐漸耗竭，導致直腸黏膜屏障功能差，自我保護 功能不完善。 本研究中，兒童肛門周圍膿腫男童發(fā)病率明顯高于女 童，這與陳朝暉等報道一致。既往報道顯示小兒肛瘺為 先天性發(fā)育異常所致，患兒常存在肛腺發(fā)育異常，容易出 現(xiàn)感染，導致通向皮膚的肛瘺形成；來自母體的雄激素使新生兒皮脂腺分泌旺盛，而男性新生兒睪丸產(chǎn)生的雄激素，使皮脂腺分泌更為旺盛，是絕大多數(shù)患兒為男性的原因, 患兒直腸肛門異物臨床較少見，發(fā)病原因大多為誤食 異物。由于小兒對異物的判斷能力差，且其口腔黏膜感覺 靈敏性較成人差，因此小兒吞咽時容易將異物咽下，大多 數(shù)異物會順利排出體外，但極少數(shù)異物會因為刺人消化道 壁形成嵌頓，無法正常排出。嵌頓在直腸或肛門的異物攜 帶有大量的細菌，導致局部細菌滋生形成感染灶，感染進一步擴散，導致肛周膿腫、瘺管的形成，由于患兒表達方面存在缺陷，不能正確有效地表達自己的痛苦，導致肛周 膿腫易被漏診、誤診，治療不及時，嚴重影響病情，甚至 出現(xiàn)敗血癥，危及患兒生命[5-7]。 肛周膿腫的治療方法為手術(shù)切開引流，術(shù)后的護 理為影響預后的重要因素，筆者總結(jié)護理的重點為膿腫腔 充分引流促進傷口愈合，加強患兒的心理護理和飲食護理。 為了提高護理質(zhì)量，減輕患兒痛苦，在護理過程中應 注意以下幾點： (1)向照顧患兒飲食起居的監(jiān)護人詳細詢問患兒病史，特別是患兒近期的喂食情況，判斷有可能造 成嵌頓或結(jié)石的異物；(2)進行全面、有效的體格檢查，特別要注意排除腹膜炎表現(xiàn)。直腸指診可有效地對異物的 形狀、大小、粗細、與肛管直腸的關系以及刺人情況等作 出判斷。肛門鏡能在直視下觀察異物情況并作出直觀的判斷，避免盲目進行治療；(3)異物取出要完整，避免造成異物殘留或二次損傷；(4)肛周膿腫及時切開引流，發(fā)現(xiàn)瘺管需進行掛線治療； (5)進行膿液及分泌物的多次細菌培養(yǎng)，有目的性地使用抗生素，提高治療效果。 
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        (收稿日期：2014-12-27)
        （本文編輯：李井媚）