星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)進(jìn)展

       【 摘要】 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是疼痛科臨床工作中重要的診斷和治療方法之一，可以用于 100 多種疾病的診治。其原理為將局部麻醉藥物注入星狀神經(jīng)節(jié)周?chē)氖杷山Y(jié)締組織達(dá)到阻滯其相應(yīng)支配區(qū)域的交感神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到診治的目的。由于星狀神經(jīng)節(jié)解剖位置的特殊性，如何精確地將藥物注射到相應(yīng)部位提高阻滯的成功率且減少并發(fā)癥的發(fā)生率一直是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。目前關(guān)于星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)從盲探技術(shù)到醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備輔助下( X 線、 CT 和 MRI)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)以及超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)都有報(bào)道。在參考國(guó)內(nèi)外新研究的基礎(chǔ)上，對(duì)目前臨床上采用的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)作一綜述，詳細(xì)介紹以上阻滯技術(shù)的操作要點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，以期大家在臨床中能夠結(jié)合自身的特點(diǎn)選擇優(yōu)的阻滯方法，提高該技術(shù)的成功率。

       【 關(guān)鍵詞】 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯;盲探;影像學(xué)輔助;
       超聲星狀神經(jīng)節(jié)( SG)又名頸胸交感神經(jīng)節(jié)，由頸下神經(jīng)節(jié)和第 1 胸神經(jīng)節(jié)融合而成，因其形狀多呈星形而得名 [1-3]。在臨床中通過(guò)各種途徑將局部麻醉藥注入 SG 周?chē)氖杷山Y(jié)締組織達(dá)到其相應(yīng)支配區(qū)域交感神經(jīng)阻滯的技術(shù)，被廣泛用于診斷和治療各種血管性疾病以及交感神經(jīng)介導(dǎo)的上肢和頭頸部的疼痛 [4-7]。隨著研究的不斷深入，其治療的疾病譜逐漸擴(kuò)大。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯( SGB)對(duì)于治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛、心律失常及腦血管痙攣也有較好的療效 [8-10]。然而，由于實(shí)施 SGB 所采用的技術(shù)不同，不同研究報(bào)道的 SGB 成功率從 16% 到 不等 [11-13]，進(jìn)而直接影響到對(duì)疾病的診斷和療效 [11， 14-16]，同時(shí)由于 SG 的解剖位置較特殊，鄰近器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在操作中可能出現(xiàn)氣胸、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、聲音嘶啞、食管損傷、血管損傷等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，這些都促使臨床醫(yī)生探索有效的 SGB 技術(shù)。本文在參考大量國(guó)內(nèi)外 SGB 相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，以 SG 解剖為基礎(chǔ)就目前常用的 SGB 技術(shù)作簡(jiǎn)要綜述。 1 SG 的解剖比鄰?fù)ǔ?SG 由頸下神經(jīng)節(jié)和第 1 胸神經(jīng)節(jié)融合而成，其中約 20% 的個(gè)體其兩個(gè)神經(jīng)節(jié)并未融合 [17-18]。 SG 多位于頸 7 橫突基底部與第 1 肋骨頸之間的前方或前外側(cè)方，僅小部分位于胸 1 高度 [19]，大小約 2.5 cm 長(zhǎng)， 1 cm 寬， 0.5 cm 厚。前外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘和椎動(dòng)靜脈相鄰，前內(nèi)側(cè)與氣管食管溝以及喉返神經(jīng)相鄰;后內(nèi)側(cè)為食管，后外側(cè)為椎間孔;橫突、椎前筋膜和頸長(zhǎng)肌緊貼 SG 后部 [20-21]。頸 7 椎體橫突與 SG 距離較近，是 SG 定位的佳骨性標(biāo)志。但由于頸 7 橫突前結(jié)節(jié)退化，體表不易觸及，所以臨床中多采用頸 6 橫突前結(jié)節(jié)進(jìn)行體表定位。此外，由于 SG 與頸長(zhǎng)肌解剖關(guān)系恒定，即 SG 位于頸長(zhǎng)肌表面 [16]，因此頸長(zhǎng)肌也是定位 SG 的重要解剖結(jié)構(gòu)。而對(duì)于 SG 與椎前筋膜的解剖關(guān)系還存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為 SG 位于椎前筋膜下而非筋膜上 [22-26]。

       2　常用的 SGB 技術(shù)目前臨床中常用的 SGB 技術(shù)主要分為以下 3 類(lèi)： ①盲探 SGB;②影像學(xué)輔助( CT 或 X 線或 MRI) SGB; ③超聲引導(dǎo) SGB。

       2.1　盲探SGB 操作者以手觸及骨性標(biāo)志為定位點(diǎn)，不借助其他輔助設(shè)備而完成整個(gè)操作過(guò)程。該技術(shù)通常需要 3 個(gè)解剖結(jié)構(gòu)協(xié)助定位：頸 6 椎體前結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈和環(huán)狀軟骨 頸部皮膚消毒鋪巾后，于環(huán)狀軟骨平面旁開(kāi) 1.5 cm 氣管旁溝處以非持針手示指或聯(lián)合中指觸及頸 6 橫突前結(jié)節(jié)( chassaignac 結(jié)節(jié))后將頸動(dòng)脈輕柔地向外側(cè)滑動(dòng)，手指固定頸 6 橫突結(jié)節(jié)進(jìn)針，觸及骨質(zhì)后回退 1 ～ 5 mm，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后緩慢注入局部麻醉藥物 [2， 27-28]。因該方法定位簡(jiǎn)單，離胸膜的位置較頸 7 遠(yuǎn)，因此較盲探頸 7 入路相對(duì)安全，同時(shí)由于頸 6 橫突前結(jié)節(jié)突出，通過(guò)體表更易觸及，因此臨床中使用為廣泛，但是該阻滯技術(shù)的有效性差異較大，即使是非常有經(jīng)驗(yàn)的操作者也難保證其阻滯的成功率。

       2.1.2　頸 6 橫突肌間溝側(cè)入法 患者仰臥，將薄枕墊于雙側(cè)肩下保持頸部輕度過(guò)伸，嘴微微張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)位于前中斜角肌之間的肌間溝與環(huán)狀軟骨平行線相交處，此位置相當(dāng)于頸 6 橫突。固定穿刺點(diǎn)，與皮膚垂直進(jìn)針，朝內(nèi)后下方刺入，觸及頸 6 橫突后退針皮下調(diào)轉(zhuǎn)方向以與脊柱呈 30° 左右的夾角向頸 7 橫突進(jìn)針，觸及橫突后，回退 1 ～ 2 mm 回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后緩慢注藥 [2， 20]。該方法進(jìn)針點(diǎn)較經(jīng)典頸 6 橫突前路氣管旁法離頸動(dòng)脈鞘較遠(yuǎn)，因此血管相關(guān)性并發(fā)癥較少。有研究發(fā)現(xiàn)該方法下臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)生率較高約 10%[29]，主要因?yàn)槠溥M(jìn)針點(diǎn)離臂叢神經(jīng)較近所致。

       2.1.3　頸 6 橫突胸鎖乳突肌后緣側(cè)入法 患者去枕平臥，將薄枕墊于雙側(cè)肩下保持頸部輕度過(guò)伸，嘴微微張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，于患側(cè)胸鎖乳突肌后緣與環(huán)狀軟骨水平延長(zhǎng)線相交處可觸及頸 6 橫突，垂直進(jìn)針后觸及頸 6 橫突后退針少許向尾側(cè)傾斜 15° 后再刺入，再進(jìn)針約 0.5 ～ 1.0 cm，觸及頸 7 橫突后回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后緩慢注藥 [30]。該方法與經(jīng)典頸 6 入路相比，阻滯的成功率較高( 97%)，且其并發(fā)癥較少，但對(duì)操作者的熟練度和準(zhǔn)確性有非常高的要求。對(duì)于該技術(shù)的研究報(bào)道較少，因此其有效性和安全性還需要進(jìn)一步探索。

       2.1.4　頸 7 橫突氣管旁溝前路法 患者體位同經(jīng)典的頸 6 橫突前路氣管旁法，由于頸 7 橫突退化，體表難以觸及，因此臨床上采用頸 6 橫突氣管旁溝法先定位頸 6 橫突后，向尾端移動(dòng) 1.0 ～ 1.5 cm 后固定，手法同頸 6 橫突氣管旁溝前路法，垂直進(jìn)針，觸及骨質(zhì)后回退 1 ～ 2 mm，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后注藥。 Malmqvist 等 [31] 發(fā)現(xiàn)頸 7 水平因更接近 SG，可以準(zhǔn)確地將藥液注入第 7 頸椎橫突基底部，從而阻滯效果會(huì)更確切。也有研究發(fā)現(xiàn)頸 7 入路和頸 6 入路的阻滯成功率無(wú)差異 [32]。臨床操作中頸 7 橫突體表標(biāo)志不如頸 6 橫突明顯，尤其是對(duì)于肥胖、頸短的患者。此外，因頸 7 位置更靠近胸膜，氣胸的風(fēng)險(xiǎn)也增加 [31]。因此，盡管頸 7 在解剖位置中更靠近 SG，但盲探 SGB 多選擇頸 6 平面入路。盲探 SGB 技術(shù)從發(fā)展至今已有 70 多年，操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行，不需要特定的輔助設(shè)備，迄今為止仍然在臨床中被廣泛的使用，然而即便是對(duì)于熟練的操作者而言，其阻滯的有效性仍然難以保證。不同文獻(xiàn)報(bào)道的阻滯成功率差異很大，失敗率較高 [33-34]。其原因可能是因?yàn)椋孩僭谘雠P正中位時(shí)環(huán)狀軟骨平面即頸 6 平面，而在臨床操作中我們常需要患者頭后仰位，充分伸展頸部來(lái)完成該操作， Park 等 [35] 通過(guò) X 線觀察發(fā)現(xiàn)在頸部伸展位時(shí)男性的環(huán)狀軟骨平面較頸 6 橫突低 4.8 mm，而女性的則高 14.4 mm。 ② Janik 等 [33] 進(jìn)一步通過(guò)采集 70 例患者的頸椎 CT 圖像發(fā)現(xiàn)頸 6 橫突的位置和大小也存在很大的變異，這些都將造成在盲探操作時(shí)并不能實(shí)現(xiàn)真正的準(zhǔn)確定位。③ MRI 掃描發(fā)現(xiàn)頸 6 和頸 7 水平的頸長(zhǎng)肌厚度在 8.0 ～ 10.0 mm 不等，且男性的厚度較女性更厚 [16]，實(shí)際操作過(guò)程中觸及骨質(zhì)后回退 2 ～ 5 mm 是否足夠，會(huì)不會(huì)造成頸長(zhǎng)肌內(nèi)藥物注射而影響其擴(kuò)散導(dǎo)致阻滯失敗需要進(jìn)一步的研究。此外，由于 SG 特殊的解剖位置，盲探 SGB 技術(shù)其并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下。

       2.2　影像設(shè)備輔助 SGB 為了減少盲探 SGB 的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，提高針尖定位的精確性和 SGB 成功率，研究者們發(fā)現(xiàn)影像設(shè)備輔助可清楚顯示骨性解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)借助于顯影劑可清楚地顯示藥物擴(kuò)散范圍，在一定程度上提高了臨床操作的安全性和有效性 [36-37]，目前采用的影像學(xué) SGB 主要包括 CT 引導(dǎo)下 SGB、MRI 引導(dǎo)下 SGB 以及 X 線引導(dǎo)下 SGB[36， 38-39]，盡管所使用的影像輔助設(shè)備不同，其定位方式主要分為以下幾種：
       2.2.1　影像設(shè)備輔助頸 6 斜面法 患者仰臥，肩部薄枕頭輕度過(guò)伸，都輕輕轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在影像設(shè)備輔助下清楚看到頸 5 ～頸 6 椎間盤(pán)后向阻滯側(cè)傾斜著旋轉(zhuǎn)，進(jìn)針點(diǎn)為頸 6 椎體和鉤突結(jié)合部皮膚，經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針后觸及骨質(zhì)，退 1 ～ 2 mm，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后給藥。在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下給予顯色劑 1 mL，確定針尖位置和顯色劑的擴(kuò)散分布后給予局部麻醉藥物。 2.2.2　影像設(shè)備輔助頸 7 前路法 患者仰臥位，肩下墊薄枕以保持頭部輕度過(guò)伸位。射線方向(從前針尖位置和顯色劑的擴(kuò)散分布后給予局部麻醉藥物。 
       2.2.3　影像設(shè)備輔助頸 7 斜面法 利用影像設(shè)備定位頸 6 ～頸 7 椎間盤(pán)，并可以清楚顯示椎間孔和鉤狀突，將針尖精確定位于鉤狀突根部和椎間孔前部，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后注射加入顯影劑的藥物。有研究發(fā)現(xiàn)該方法下 3 mL 藥液可以擴(kuò)散至胸 1 平面，且此入路技術(shù)上操作更容易，因?yàn)樗^傳統(tǒng)入路位置更居中 [19, 37]。影像學(xué)設(shè)備輔助下定位，可以精確顯示骨性標(biāo)志，有助于臨床醫(yī)生精確定位，而提高阻滯的成功率，同時(shí)減少麻醉藥物的使用量 [12， 37， 40]。盡管如此，其有些并發(fā)癥的發(fā)生率并未下降：如誤入椎動(dòng)脈、神經(jīng)或者食道損傷等。這主要是因?yàn)橛跋駥W(xué)輔助下并不能清楚顯示周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)，也不能避免頸長(zhǎng)肌內(nèi)注射，所以該技術(shù)并不能確保 SGB 的成功率。同時(shí)，影像設(shè)備會(huì)增加患者和醫(yī)生的射線暴露，尤其是 MRI 非常耗時(shí)且花費(fèi)巨大。
        2.3　超聲引導(dǎo) SGB 超聲引導(dǎo) SGB 可以更好地顯示 SG 周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)如椎動(dòng)脈、甲狀腺、頸長(zhǎng)肌、食道以及神經(jīng)根，從而達(dá)到減少對(duì)鄰近器官組織的損傷，提高阻滯成功率的目的 [41]。自 1995 年 Kapral 等 [42] 在超聲引導(dǎo)下實(shí)施 SGB 以來(lái)，因該技術(shù)具有阻滯起效快，局部麻醉藥需要量少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而迅速在全世界得到廣泛應(yīng)用 [43]。超聲引導(dǎo) SGB 與影像設(shè)備輔助 SGB 相比，既可以顯示骨性結(jié)構(gòu)表面，也可清楚顯示周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)，定位針尖位置，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針走形。目前臨床上常用的超聲引導(dǎo) SGB 入路主要有以下幾種：
       2.3.1　超聲引導(dǎo)頸 6 氣管溝旁前路法 體位同前，多采用高頻超聲探頭。皮膚消毒后涂無(wú)菌凝膠，首先將探頭放置于環(huán)狀軟骨、甲狀舌骨肌前，然后在環(huán)狀軟骨水平，向患側(cè)移動(dòng)，可在短軸平面看到頸 6 橫斷面的解剖結(jié)構(gòu)：頸動(dòng)脈，頸靜脈，甲狀腺，氣管，食管，頸長(zhǎng)肌鄰近橫突成橢圓形，頸 6 根部，頸 6 橫突結(jié)節(jié)(前結(jié)節(jié)突出較大，后結(jié)節(jié)較小，內(nèi)有頸 6 神經(jīng)根穿過(guò))。確定頸 6 平面后，氣管旁溝處進(jìn)針，針尖經(jīng)過(guò)甲狀腺邊緣進(jìn)入頸長(zhǎng)肌表面的椎前筋膜，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后，先注入生理鹽水確定針尖位置在椎前筋膜而非肌肉內(nèi)，可注入藥物 [10]。有人對(duì)該技術(shù)的安全性提出質(zhì)疑， Gofeld 等 [44] 認(rèn)為即使在操作過(guò)程中對(duì)皮膚表面施以輕微壓力仍有損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。 Bhatia 等 [45] 通過(guò)超聲掃描也進(jìn)一步提示前路法入路其針尖更靠近大血管以及食道，而增加其損傷的幾率。 2.3.2　超聲引導(dǎo)頸 6 胸鎖乳突肌側(cè)入法 患者側(cè)臥位患側(cè)向上，超聲和皮膚準(zhǔn)備同前，將探頭放置與頸 6 橫突。在頸 6 橫突前結(jié)節(jié)部位進(jìn)針后，可以看到針尖穿過(guò)胸鎖乳突肌、前角肌，偶爾會(huì)穿過(guò)頸內(nèi)靜脈到達(dá)椎前筋膜。該方法適用于頸動(dòng)脈和甲狀腺之間間隙較窄、甲狀腺囊腫、圖像上很難辨認(rèn)甲狀腺動(dòng)脈，以及食道位于頸長(zhǎng)肌之上等情況。該入路穿刺針從胸鎖乳突肌或者前斜角肌穿過(guò)可以避免針尖穿刺甲狀腺以及避開(kāi)血管和神經(jīng)，從而減少損傷風(fēng)險(xiǎn)。 
       2.3.3　超聲引導(dǎo)頸 7 平面入路法 體位和超聲準(zhǔn)備同前，清楚顯示頸 6 橫突前結(jié)節(jié)時(shí)，將超聲探頭緩慢向下移動(dòng)，直到顯示頸 7 椎體橫突，確認(rèn)后可按照以上方法注入藥物。由于該入路在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下實(shí)施，可以避免穿刺針刺入胸膜引起氣胸，因此避免了盲探入路以及影像設(shè)備輔助頸 7 入路的風(fēng)險(xiǎn)，而保留了其優(yōu)點(diǎn)。超聲引導(dǎo) SGB 可以將藥物準(zhǔn)確注入到椎前筋膜，從而可以減少局部麻醉藥物使用量，提高患者的安全性，同時(shí)增加其成功率。 Shibata 等 [24] 在研究中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)頸 6 平面 SGB 入路時(shí)，如果將藥物注入椎前筋膜下其擴(kuò)散的范圍較椎前筋膜前更廣，且聲嘶的發(fā)生幾率降低。 Gofeld 等 [44] 也證實(shí)了筋膜下注射更有利于藥物的擴(kuò)散而增加阻滯成功率。我們采用 PubMed、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，僅 1 例報(bào)道超聲引導(dǎo) SGB 出現(xiàn)心搏驟停的嚴(yán)重并發(fā)癥 [46]，其可能原因是因?yàn)樵摬僮髡咴?SGB 時(shí)，并未使用彩色多普勒來(lái)檢查血管，而將藥物注入甲狀腺下動(dòng)脈所致。

       3　結(jié)語(yǔ)
       目前臨床上應(yīng)用的 3 種星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)各有優(yōu)勢(shì)(表 1)，盲探 SGB 適合于無(wú)特殊設(shè)備的基層醫(yī)院開(kāi)展，但是其有效性也是不可靠的;影像設(shè)備
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       收稿： 2014-08-05 修回： 2014-10-26 本文編輯：劉慧芳/朱敏