全身麻醉患兒麻醉恢復(fù)期的護(hù)理

         麻醉恢復(fù)室又稱(chēng)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(Post anesthesia care unit,PACU),是對(duì)麻醉后患者進(jìn)行集中嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè),直到患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定，讓患者在其中蘇醒的單位。全身麻醉患兒術(shù)后由于麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的殘余作用，以及小兒的解剖、生理 、心理特點(diǎn)，麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生各種并發(fā)癥[1]。因此，麻醉恢復(fù)室( PACU) 護(hù)士必須熟悉患兒解剖 、生理、心理特點(diǎn)，嚴(yán)密觀察生命體征，給予正確的治療和精心護(hù)理，使患兒平穩(wěn)過(guò)渡過(guò)麻醉恢復(fù)期。2012年6月~2013年5月，我院PACU共收治全身麻醉術(shù)后患兒 298例，均安全渡過(guò)麻醉恢復(fù)期，現(xiàn)將298例患兒在麻醉恢復(fù)期間的護(hù)理報(bào)告如下。

        1臨床資料
        本組患兒298例，其中男186例，女112例，年齡8個(gè)月～12歲，平均年齡6.5歲，小兒外科17 0例，耳鼻喉科59例，口腔科26例，骨科23例，燒傷科15例，其他5例。帶氣管導(dǎo)管入室42例，發(fā)生舌后墜6例，喉痙攣2例，嘔吐9例，蘇醒期躁動(dòng)25例，蘇醒延遲2例，寒戰(zhàn)和低體溫1例，高熱2例。經(jīng)及時(shí)處理，患兒均安全度過(guò)麻醉恢復(fù)期。

        2護(hù)理措施
 

        2.1 復(fù)蘇監(jiān)測(cè)和記錄：帶氣管插管的患兒在運(yùn)送麻醉恢復(fù)室途中用簡(jiǎn)易呼吸器給氧，入室后根據(jù)患兒年齡、體重、有無(wú)自主呼吸，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)連接呼吸機(jī)，妥善固定氣管導(dǎo)管,防止滑脫。無(wú)氣管插管患兒入室后將其去枕平臥,頭偏向一側(cè),雙肩墊高約15°，使頭稍后仰，以保持呼吸道通暢，給氧。連接多功能監(jiān)護(hù)儀，選擇合適的血壓袖帶和小兒脈氧探頭，監(jiān)測(cè)患兒的生命體征。向麻醉醫(yī)師了解患兒麻醉方式(麻醉用藥種類(lèi)和劑量，后一次給藥時(shí)間和劑量)，術(shù)中病情變化和處理方法，是否存在困難插管，術(shù)中輸液、輸血及生命體征、SpO2、血?dú)獾惹闆r。與巡回護(hù)士交班，查看輸液是否通暢，觀察切口敷料有無(wú)滲血、脫落，妥善固定各引流管，觀察受壓部位皮膚。嚴(yán)密觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、口唇面色、呼吸頻率和幅度、呼吸方式、血壓、脈搏、心率、SpO2，患兒皮膚黏膜顏色、溫度、四肢末梢循環(huán)及肌張力的恢復(fù)情況并詳細(xì)記錄。生命體征平穩(wěn)者15 min記錄 1 次，有病情變化者隨時(shí)記錄。

        2.2 氣管導(dǎo)管拔管護(hù)理: 帶氣管插管的患兒如神智完全清醒、能睜眼、皺眉、張口、肢體活動(dòng)，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)正常，且生命體征平穩(wěn)，可進(jìn)行拔管。拔管前要充分吸凈患兒的呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物，緩慢抽盡氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)的空氣，輕輕拔出氣管導(dǎo)管，拔管后取右臥位，以防胃內(nèi)容物嘔出堵塞氣道，隨之給予面罩吸氧[2]。拔管后嚴(yán)密觀察呼吸情況，謹(jǐn)防呼吸道梗阻發(fā)生。本組有42例患兒帶氣管插管入室，拔管后無(wú)呼吸道梗阻并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)輸氧觀察20~30 min，平安送回病房。

        2.3 呼吸道護(hù)理: 患兒因頭顱大、頸短、舌頭大、會(huì)厭長(zhǎng)等解剖特點(diǎn)，易發(fā)生舌根后墜，加上麻醉藥、肌松藥殘留，肌力尚未完全恢復(fù)等原因更容易導(dǎo)致舌根后墜而引起氣道阻塞，且因麻醉時(shí)氣管插管，某些咽喉部手術(shù)操作的刺激引起不同程度的咽喉部黏膜水腫而致氣道梗阻。應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、神志及有無(wú)痰鳴音。如患兒出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、吸氣喘鳴、典型“三凹征”、紫紺明顯伴有躁動(dòng)、SpO2快速下降，警惕舌后墜、喉痙攣、喉水腫等呼吸道梗阻發(fā)生。應(yīng)立即報(bào)告監(jiān)護(hù)醫(yī)師，托起患兒下頜，加壓面罩給氧，加大氧流量為4~6 ml/min,遵醫(yī)囑用藥，必要時(shí)放置口咽通氣管或再次氣管插管。患兒呼吸道分泌物較多時(shí)應(yīng)及時(shí)吸出，吸引時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸引負(fù)壓一般調(diào)節(jié)在20 kPa以下，每次吸引時(shí)間≤15 s。患兒食道相對(duì)較短，賁門(mén)括約肌發(fā)育及咽喉反射不健全，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或術(shù)后疼痛均可引起術(shù)后嘔吐，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥和止吐藥，嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)清除口腔嘔吐物，頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導(dǎo)致窒息，甚至危及患兒生命。本組患兒發(fā)生舌后墜6例，喉痙攣2例，嘔吐9例，經(jīng)上述處理，患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)誤吸窒息。 
        2.4 及時(shí)處理蘇醒延遲：少數(shù)患者在全身麻醉停止2 h以后仍對(duì)喚醒無(wú)動(dòng)作和語(yǔ)言反應(yīng)，即蘇醒延遲[3]。出現(xiàn)蘇醒延遲的原因有：麻醉藥物作用延長(zhǎng)、低氧血癥或高碳酸血癥、低體溫及手術(shù)失血所致低血容量等。出現(xiàn)蘇醒延遲時(shí)，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)心電圖，SpO2及進(jìn)行血?dú)夥治觯员M快確定蘇醒延遲原因，遵醫(yī)囑及時(shí)處理 。密切觀察其神經(jīng)反射、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓等來(lái)估計(jì)麻醉深度[4]。如果瞳孔較大或者正常、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)靈活、睫毛反射存在、血壓上升、脈搏略快、呼吸淺快，表示即將蘇醒，此時(shí)應(yīng)注意患兒安全，防止墜床;如脈搏慢、呼吸深而均勻、瞳孔較小、淺反射消失，表示麻醉深度比較深，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)蘇醒。需較長(zhǎng)時(shí)間才蘇醒的患兒，可視病情與患兒家屬及時(shí)溝通，減輕家屬焦慮情緒。本組患兒發(fā)生蘇醒延遲2例，經(jīng)使用麻醉藥物拮抗藥、糾正低氧血癥、3MTM750型充氣溫度管理儀送暖風(fēng)保暖，加速肝臟對(duì)麻醉藥物代謝，分別于術(shù)后150 min和170 min完全清醒送回病房。

        2.5 維持患兒正常體溫：患兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)能尚不健全，體表面積大， 容易散熱，且易受周?chē)h(huán)境溫度的影響， 術(shù)后容易發(fā)生低體溫或高體溫[5]，術(shù)后低體溫可致全身麻醉蘇醒延遲、心律失常、低氧血癥、寒戰(zhàn)，增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。因此，應(yīng)提前調(diào)節(jié)室溫在24～ 26 ℃，相對(duì)濕度為50%～60% ，必要時(shí)用3MTM750型充氣溫度管理儀送暖風(fēng)保暖。本組1例患兒術(shù)后寒戰(zhàn)，體溫35.2℃，立即使用溫度管理儀保暖，30 min體溫恢復(fù)正常。對(duì)于高熱患兒，在頸部、腹股溝、腋窩等處冰敷或酒精擦浴等物理降溫措施，必要時(shí)用藥物降溫，降溫時(shí)應(yīng)避免寒戰(zhàn)和虛脫。本組2例腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患兒，體溫39.5℃以上，給予冰敷，清醒送回病房時(shí)體溫降至37.8℃以下。

        2.6 加強(qiáng)安全防范措施：全身麻醉患兒在蘇醒期間常出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清等，患兒會(huì)不自覺(jué)地拔除各種導(dǎo)管[6]。因此，患兒蘇醒期間加強(qiáng)護(hù)理，按醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予約束，松緊合適，并加床欄，妥善固定各種管道，防止管道脫落、傷口裂傷或墜床等危險(xiǎn) 。同時(shí)要保持室內(nèi)安靜，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡可能減少對(duì)患兒的不良刺激。鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜期間要嚴(yán)密觀察患兒的生命體征，尤其呼吸的變化，防止呼吸抑制。本組發(fā)生躁動(dòng)25例 ，患兒因躁動(dòng)發(fā)生輸液外漏5例，胃管拔出2例，傷口敷料脫落3例，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)處理，未發(fā)生不良后果。

        2.7 心理護(hù)理：患兒因年齡小，適應(yīng)能力較差，術(shù)后進(jìn)入 PACU觀察又是個(gè)完全陌生的環(huán)境，極易產(chǎn)生緊張恐懼心理 。良好的心理護(hù)理可減少患兒情感障礙和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[7]。對(duì)剛清醒有理解能力的較大患兒，輕輕呼喚且態(tài)度藹可親，不厭其煩反復(fù)向患兒說(shuō)明手術(shù)已經(jīng)做，哪里不舒服，阿姨來(lái)幫忙等，建立患兒對(duì)護(hù)士的信任感和依賴感，可取得其的配合，減輕患兒的不良心理反應(yīng)。 對(duì)哭鬧不停的較小患兒采取撫摸，摟抱等方法以消除患兒的緊張 、恐懼感，使患兒盡快安靜，以減少缺氧及傷口出血。
 

        3小結(jié)
 

        患兒年齡越小， 其解剖生理與成人差別越大，生理代償能力有限。全身麻醉患兒在完全清醒前病情變化多樣，加之麻醉中機(jī)械刺激和麻醉藥物殘余作用、手術(shù)創(chuàng)傷，患兒機(jī)體會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理過(guò)程[8]，全身麻醉術(shù)后患兒更易發(fā)生并發(fā)癥。因此，PACU 護(hù)士必須熟悉患兒的解剖、生理 、心理特點(diǎn)，給予患兒正確的復(fù)蘇監(jiān)測(cè)和精心護(hù)理，熟練掌握麻醉恢復(fù)室配備各種儀器操作方法及藥物使用方法。本組298例患兒均平穩(wěn)渡過(guò)麻醉恢復(fù)期，平安送回病房。由此可見(jiàn)， PACU 的設(shè)立能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理圍術(shù)期患兒的病情變化，大大減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高手術(shù)室利用率和工作效率[9]，減輕外科病房護(hù)士的工作量，減輕了患兒家屬的恐慌心理和精神壓力，對(duì)保障麻醉恢復(fù)期患兒的生命有非常重要的意義。 
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        [收稿日期：2013-10-09編校：陳偉/鄭英善]