妊娠合并急性心力衰竭19例臨床診治和分析

         妊娠合并急性心力衰竭是產(chǎn)科常見心臟危重癥之一，是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，迅速引起心排量的降低導(dǎo)致組織血管低灌注與急性淤血的一組臨床綜合征。此病發(fā)展迅速，很快危及孕婦及胎兒的生命，為孕產(chǎn)婦四大死亡原因之一[1]?，F(xiàn)將我院自2009年1月~201 2年12月救治的19例妊娠合并急性心力衰竭患者的臨床資料，統(tǒng)一分析并總結(jié)報(bào)告如下。
 

         1資料與方法

         1.1一般資料：19例患者妊娠前均未發(fā)現(xiàn)高血壓、心臟病病史，此次發(fā)病表現(xiàn)為急性左心力衰竭。年齡19~43歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;發(fā)生于妊娠晚期16例，分娩期1例，產(chǎn)后48 h內(nèi)2例;其中5例為回心血量驟增引起的高容量負(fù)荷型，14例為血壓過高所致高壓力負(fù)荷型。

         1.2 典型癥〖JP+1〗狀及體征：癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，呼吸30~40次/min，面色灰白、紫紺、大汗、煩躁，同時可有咳粉紅色泡沫痰;極重者可因腦缺氧出現(xiàn)神志模糊。體征：心率快，為130~180次/min，聽診心尖搏動向外移位，心音減弱，舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺遍布濕啰音及哮鳴音;靜脈壓升高，肝頸靜脈回流征陽性。

         1.3 輔助檢查：心電圖提示心律失常，ST-T改變;X 線提示心臟擴(kuò)大，肺淤血表現(xiàn)，急性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影;超超聲心動圖檢查提示心腔大小變化和瓣膜功能情況;BNP(腦鈉肽)>400 pg/ml，心力衰竭確定陽性預(yù)測90%。

         1.4 診斷：根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合輔助檢查，可盡快作出初步診斷。急性左心力衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難是診斷心力衰竭的重要依據(jù)。

         1.5 治療原則：急性左心力衰竭時的嚴(yán)重缺氧是致命威脅，必須盡快緩解。治療原則：減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換;降低左房壓，增加左室心排量;減少循環(huán)血量，必要時終止妊娠。

         1.6 搶救及用藥：①體位：取〖JP+1〗坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少回心血量;②吸氧：予高流量鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，4~6 L/min，并予50%的乙醇濕化，使肺內(nèi)泡沫消失，增加氣體交換面積;③鎮(zhèn)靜：嗎啡5~10 mg 靜脈注射有鎮(zhèn)靜及擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷作用;④利尿：呋塞米20~40 mg 靜脈注射利尿，同時還有靜脈擴(kuò)張作用，以利肺水腫的緩解;⑤強(qiáng)心：西地蘭0.4 mg 靜脈注射強(qiáng)心治療，適用于有房顫伴有快速心室率、左室收縮功能不全者;⑥擴(kuò)血管：適用于妊娠高血壓引起低排高阻、充血性心力衰竭合并灌注不足患者，先用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑，待動脈壓下降后再用利尿劑;⑦降壓：血壓過高者予硝普鈉50 mg加5%GS 50 ml靜脈泵泵入，控制血壓;⑧平喘：氨茶堿0.25 g加5%GS 50 ml泵入解除支氣管痙攣，對喘憋明顯者有一定效果;⑨預(yù)防感染：積極治療原發(fā)病和誘發(fā)因素，選用敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療;⑩其他：酸中毒時可予5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，還可以用奧美拉唑防止應(yīng)激性潰瘍，予能量合劑加強(qiáng)營養(yǎng)心肌治療，注意控制液體速度，每天入量不宜超過1 000 ml，注意水電解質(zhì)平衡。

         2結(jié)果
 

         妊娠晚期16例產(chǎn)婦均采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，分娩期1例在會陰側(cè)切后陰道胎吸助娩終止妊娠，母嬰預(yù)后見表1。產(chǎn)后2例新生兒均無異常，母親經(jīng)搶救后很快好轉(zhuǎn)。19例患者癥狀在6~12 h之內(nèi)迅速控制心力衰竭癥狀，18例7~12天治愈出院，1例因并發(fā)急性腎功衰轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。半年后隨訪均無母嬰死亡。

         3討論
 

         3.1 發(fā)病機(jī)制：在無原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上，因妊娠引起心力衰竭多為急性左心力衰竭，易發(fā)生在妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)后3 d內(nèi)[ 2]。主要病生理機(jī)制：①妊娠32~34周時血容量高、心排出量增加、心率加快、心肌耗氧量增大，且妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向上向左移位，出入心臟血管扭曲，增加心臟負(fù)擔(dān)。②分娩期子宮收縮及產(chǎn)婦分娩用力屏氣、腹壓增加均使全身血液流向心臟，回心血量驟增;而分娩后子宮縮小、胎盤循環(huán)停止，子宮內(nèi)大量血液突然進(jìn)入全身循環(huán)，回心血量急劇減少，也容易發(fā)生心力衰竭。③產(chǎn)后3 d內(nèi)，產(chǎn)婦大量血液回流、孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)，血容量增加使心臟負(fù)擔(dān)加重，若不嚴(yán)格控制輸液量和速度也易誘發(fā)心力衰竭[3]。④妊娠高血壓時由于全身小動脈痙攣，冠狀動脈痙攣使心肌供血不足，心肌缺血水腫收縮力下降;全身組織水鈉潴留，血粘度增高，均增加了心臟負(fù)荷，亦易發(fā)生急性左心力衰竭。⑤雙胎妊娠母體的生理變化大于單胎妊娠，更容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，若合并心力衰竭容易導(dǎo)致母嬰死亡[4]。

         3.2 盡快診斷、及時搶救、合理用藥：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有急性心力衰竭先兆，醫(yī)護(hù)人員要迅速給患者采取半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧同時強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘等措施。具體參見搶救與用藥。為防止產(chǎn)后出血過多加重心肌缺血及心力衰竭，當(dāng)胎兒娩出后，可靜脈或肌內(nèi)注射縮宮素10~20 U,禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高[2]。3.3 適時終止妊娠，選擇合適分娩方式：①經(jīng)過積極搶救治療后心功能明顯好轉(zhuǎn)且孕周不足34周可予地塞米松促胎肺成熟，并繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。但多數(shù)患者及家屬因發(fā)病時癥狀過重懼怕病情加重很難繼續(xù)保守期待治療。②已滿34周心力衰竭控制后應(yīng)在4~6 h內(nèi)及時終止妊娠。目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠合并心力衰竭的佳分娩方式，首先可在短時間內(nèi)結(jié)束分娩，減少產(chǎn)婦因長時間宮縮所引起的血流動力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且迅速取出胎兒減輕胎兒缺氧，有利于母兒預(yù)后[5]。表1中所見13例在4 h內(nèi)剖宮產(chǎn)的新生兒均無重度窒息。麻醉方法選擇連續(xù)硬膜外麻醉，其血流動力學(xué)改變小且有下肢血管擴(kuò)張、減少一部分回心血量的作用，利于減輕心臟的負(fù)擔(dān);麻醉平面不宜過高。③若發(fā)生急性心力衰竭時，孕婦已宮口近開全，應(yīng)在控制心力衰竭的同時積極處理產(chǎn)程，當(dāng)宮口開全后借助產(chǎn)鉗或者胎吸術(shù)助娩，快速終止妊娠，避免產(chǎn)婦用力。胎兒娩出后腹部放置沙袋防止腹壓驟降[6]。表1中可見1例胎吸助娩雖產(chǎn)婦預(yù)后較好但由于孕周小早產(chǎn)兒重度窒息。④若心力衰竭嚴(yán)重，經(jīng)搶救未見癥狀明顯減輕且繼續(xù)妊娠危及母兒生命，無論孕周大小，均應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)，取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)，挽救母親生命[7]。

         3.4 加強(qiáng)產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)和處理：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期應(yīng)給予充分休息，尤其產(chǎn)后3 d內(nèi)，密切觀察心功能情況，監(jiān)測生命體征變化，記出入量，控制補(bǔ)液速度(<80 ml/h) 和每天補(bǔ)液量(< 1 000 ml)，預(yù)防性使用抗生素一周以上，并予回奶治療，避免哺乳加重心臟負(fù)擔(dān)。我院發(fā)生產(chǎn)后2例心力衰竭者均為血容量及輸液量劇增所致。

         3.5 預(yù)后：加強(qiáng)孕期保健，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測控制血壓，從而降低妊娠并發(fā)急性心力衰竭的發(fā)生率;分娩后注意補(bǔ)液量及速度，盡量防止心力衰竭的發(fā)生。當(dāng)妊娠并發(fā)急性心力衰竭時，盡早診斷、及時搶救、合理治療，根據(jù)孕周及母兒情況適時終止妊娠能有效改善母兒預(yù)后。

         4參考文獻(xiàn)

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         [收稿日期：2013-12-14編校：徐強(qiáng)]