維生素D與肝硬化發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的前瞻性研究

　　肝硬化是由多種病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變,以纖維組織包繞再生結(jié)節(jié)為主要病理學(xué)改變,晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。維生素D是人體必需的脂溶性維生素,通過作用于細(xì)胞中維生素D受體發(fā)揮生物學(xué)作用,與骨代謝異常、癌癥、心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病等多種疾病相關(guān)。本研究擬探討維生素D和肝硬化發(fā)生的關(guān)系。 　　
　　資料與方法 　　
　　研究對象:研究資料來源于河南省某縣營養(yǎng)干預(yù)實(shí)驗隊列。NIT隊列包含了3318名被診斷為食管上皮重度不典型增生(重度不典型增生組)以及29584名從當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳褐须S機(jī)選取的個體(普通人群組),人組時年齡均為40~69歲。從1984年底至1985年初,研究人員對所有研究對象進(jìn)行了基線身體檢查,每個研究對象空腹抽取10ml血液并儲存在-80℃的條件下,同時利用標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查問卷收集了研究對象人口學(xué)、營養(yǎng)狀況以及臨床查體結(jié)果等相關(guān)信息。研究人員每個月對所有參與者隨訪,并持續(xù)至今。截止至2007年12月,經(jīng)隨訪干預(yù)實(shí)驗隊列中共有325例肝硬化患者,其中282例保存有足夠、有效用于檢測的血清,這些個體均被納人病例組;而基線信息不完整、有效檢測血清不足或變質(zhì)的個體被排除。納入的282例肝硬化患者,由鄉(xiāng)衛(wèi)生院及以下報告的167例(59.2%),縣級醫(yī)院報告的53例(18.8%),省、地、市級報告的8例(2.9%),情況不詳?shù)?4例(19.1%)。診斷依據(jù)包括臨床檢查149例(52.8%),生物化學(xué)檢查49例(17.4%),影像學(xué)檢查10例(3.7%),手術(shù)病理學(xué)檢查2例(0.7%),情況不詳?shù)?2例(18.4%)。同時從病例組發(fā)病時仍然生存且未患病的個體中,用SPSS11.5統(tǒng)計軟件按照1∶2比例隨機(jī)抽取了564例作為對照組,利用基線時所完成的調(diào)查問卷收集了研究對象與本研究相關(guān)的信息包括身高、體質(zhì)量、抽血季節(jié)、吸煙與飲酒狀況等。研究對象均簽署了知情同意書,本研究得到了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院與美國國立癌癥研究所倫理委員會的批準(zhǔn)。 　　
　　2.實(shí)驗室檢測:實(shí)驗室檢測均采用酶聯(lián)免疫法,維生素D檢測采用25-羥維生素D酶聯(lián)免疫檢測試劑盒(購自英國IDS公司);抗-HCⅤ的檢測采用ORTHOHCV第3代酶聯(lián)免疫檢測試劑盒(購自美國ORTHO臨床診斷實(shí)驗室);HBsAg采用Bio-RadGeneticHBsAg酶聯(lián)免疫3.0試劑盒(購自美國Bio-Rad實(shí)驗室);抗-HBc采用了ORTHo酶免疫檢測系統(tǒng)(購自美國ORTHO臨床診斷實(shí)驗室)。實(shí)驗技術(shù)人員在操作過程中均遵循盲法原則。實(shí)驗中采用混合血清對照進(jìn)行質(zhì)量控制,每36例樣本設(shè)立3例混合血清對照,混合血清對照來源于與研究對象血清保存時間、條件相同但未被納人本研究的NIT隊列的其他個體。實(shí)驗前均對混合血清對照進(jìn)行了所有4項指標(biāo)的預(yù)實(shí)驗檢測,以確保其有效性。 　　
　　3.統(tǒng)計學(xué)方法:用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量,統(tǒng)計描述用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用兩獨(dú)立樣本矽檢驗;對于不符合正態(tài)分布的定量資料,統(tǒng)計描述用中位數(shù)和四分位間距,組間比較用秩和檢驗;對于分類變量資料,組間比較使用x2檢驗,用二分類l明燜比回歸模型評價維生素D濃度與肝硬化發(fā)病的關(guān)系,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 　　
　　結(jié)果
　　1.病例組與對照組基本情況:共納人研究對象弼例,其中病例組846例,年齡33~70(54.3±8.0)歲,男性140例(49.6%),女性142例(50.4%),對照組564人,年齡35~69(53.5±8.0)歲,男性315人(55.9%),女性249人(44.1%);研究對象25(OH)D濃度的四分位數(shù)為12.8、18.7、28.6nmol/L,病例組血清25(OH)D濃度中位數(shù)為15.3nmoL/L,對照組為20.2mol/L,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.169,P<0.05);血清HBsAg、抗-HBc、抗-HCⅤ在病例組和對照組之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;年齡、性別、人體質(zhì)量指數(shù)、NIT實(shí)驗分組、抽血季節(jié)、吸煙、飲酒的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05).
　　2.不同變量中25(OH)D濃度分布及對比:性別、NIT實(shí)驗分組、抽血季節(jié)、吸煙、飲酒組間25(OH)D濃度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05);血清HBsAg、抗-HBC、抗-HCⅤ、年齡、人體質(zhì)量指數(shù)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。 　　3.25(OH)D濃度與肝硬化發(fā)病logistic回歸分析結(jié)果:將25(OH)D濃度按照四分位數(shù)從低到高將研究對象分為1、2、3、4共4個區(qū)間,各變量賦值情況見表3,以低濃度組即第1區(qū)間為參考水平,第2、3、4區(qū)間OR值及95%分別為0.495(0.333~0.736)、0.452(0.303~0.675)、0.349(0.231~0.527);采用前進(jìn)法對可能的影響因素包括性別、NIT實(shí)驗分組、血清HBsAg、抗-HBc、抗-HCV、抽血季節(jié)、吸煙、飲酒狀況進(jìn)行調(diào)整,其中HBsAg、抗-HCV有統(tǒng)計學(xué)意義,調(diào)整后第2、3、4區(qū)間OR值及9s%σ分別為0.499(0.328~0.759)、0.427(0.278~0.654)、0.344(0.222~0.532),對調(diào)整后的模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗,P>0.05;對25(OH)D濃度與肝硬化發(fā)病風(fēng)險進(jìn)行趨勢跬檢驗,x2=25.200,P<0.01。 　　
　　討論
　　關(guān)于肝硬化和維生素D的關(guān)系,大多數(shù)研究的重點(diǎn)是肝硬化患者由于肝臟功能減退導(dǎo)致維生素D代謝障礙從而引起其水平低。鮮見維生素D與肝硬化發(fā)病風(fēng)險的流行病學(xué)研究。維生素D在人體內(nèi)通過VDR發(fā)揮作用,VDR幾乎存在于人體的各種細(xì)胞,兩者結(jié)合后可調(diào)控人體3%的基因。維生素D水平低可能影響肝硬化發(fā)生的機(jī)制,目前尚無定論,但很多研究具有提示性作用,Petta等發(fā)現(xiàn)在慢性丙型肝炎中低維生素D水平與肝臟嚴(yán)重纖維化和對干擾素應(yīng)答反應(yīng)低相關(guān)。Zuniga等發(fā)現(xiàn)低維生素D水平與非脂肪性酒精性肝硬化相關(guān)。DroCourt等發(fā)現(xiàn)維生素D可能通過調(diào)高P450細(xì)胞色素的表達(dá)從而影響肝臟解毒功能。Han等發(fā)現(xiàn)維D受體多態(tài)性與早期膽汁性肝硬化和原發(fā)性肝癌相關(guān),而這一相關(guān)的成因是維生素D受體可阻止膽汁酸合成同時誘導(dǎo)替代性解毒旁路形成從而使肝細(xì)胞免受膽汁酸損傷。 　　
　　

　　本研究為巢式病例對照研究,研究對象來源于食管癌營養(yǎng)干預(yù)實(shí)驗隊列,病例組和對照組相比較,HB跛g、抗-HBc、抗-HCV差別有統(tǒng)計學(xué)意義,此3項指標(biāo)是肝硬化已知的危險因素。由于本研究標(biāo)本采集于20世紀(jì)80年代,當(dāng)時經(jīng)濟(jì)條仵不發(fā)達(dá),隊列人群的很多危險因素與已知研究存在不同,例如:吸煙、飲酒在很多研究里面被認(rèn)為是肝硬化的危險因素;但本研究病例組和對照組這兩項差別無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是當(dāng)時吸煙、飲酒量相對較少,未達(dá)到致病的閾值。該現(xiàn)象與既往研究的另一個現(xiàn)象類似,即β胡蘿卜素在芬蘭、美國肺癌人群隊列研究Ⅱ封中為危險因素,但是在本人群的研究中卻是保護(hù)因素,其原因為不同人群體內(nèi)β-胡蘿卜素基礎(chǔ)含量不同。25(OH)D濃度在性別間分布不同,不同的研究結(jié)果不一致。本研究顯示男性比女性高,吸煙、飲酒者比非吸煙、飲酒者25(OH)D濃度高,與國外研究結(jié)果相反,具體機(jī)制仍不清楚。推測原因可能是吸煙、飲酒的研究對象在當(dāng)時經(jīng)濟(jì)條件相對較好,飲食上營養(yǎng)比較豐富的緣故。日光照射是人體獲取維生素D的主要來源,當(dāng)?shù)靥幱谥袊狈降貐^(qū)(北緯36°),8~9月份日照比1~5月份充足,故在8~9月份抽血的研究對象25(OH)D濃度較高。不同實(shí)驗分組如重度不典型增生組比普通人群組高,原因可能是重度不典型增生組由于患病的原因在飲食、維生素補(bǔ)充上特別注意。對肝硬化發(fā)病和25(OH)D濃度進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,將上述各個可能的影響因素納人方程調(diào)整后,各區(qū)間OR值均<1,擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示該模型擬合效果較好,趨勢性檢驗結(jié)果顯示肝硬化發(fā)病風(fēng)險與25(OH)D濃度存在線性相關(guān)關(guān)系,說明隨著體內(nèi)25(OH)D濃度的增高人群發(fā)病風(fēng)險降低,維生素D水平可能是肝硬化發(fā)生的保護(hù)因素。本研究隨訪隊列信息完整性和實(shí)驗操作過程中的嚴(yán)格質(zhì)控保證了結(jié)果的可信性,但也存在不足之處,首先病例對照研究固有的缺陷使得本研究不能闡明肝硬化發(fā)病與維生素D水平的因果關(guān)系,其次由于研究對象人群的特殊性和用于實(shí)驗室檢測的血清保存時間過長,對實(shí)驗結(jié)果外推至普通人群可能有一定影響。 　　
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