提高我國阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)卒中的防控水平

         2008年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)學(xué) 院基金會( ACCF)發(fā)表了一份科學(xué)聲明，指出阻塞性睡眠呼吸暫停( OSA)是高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、卒中等心腦血管疾病新認(rèn)識到的、可以干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此后，我國先后制訂并發(fā)表了“睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識”[2]、 “阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識”[3]、“阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專 家共識”‘引，并已逐漸認(rèn)識到睡眠呼吸暫停是一種 全身性疾病。 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國OSA的患病率為 4%左右‘朝，現(xiàn)存卒中患者700萬左右，居各種血管 性疾病之首，且每年新，發(fā)病例在100萬- 200萬之多，校正年齡后卒中年發(fā)病率為(116·219)/10萬，年病死率為(58 -142)/10萬，在國內(nèi)卒中已成為首 位死因。此外，卒中患者中遺留不同程度殘疾者占70a-/o~80%，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失約100億元人民幣，嚴(yán)重降低患者的生命質(zhì)量，給社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 現(xiàn)已有充分證據(jù)表明，500-/0 - 70%的卒中患者 存在睡眠相關(guān)性呼吸障礙，包括睡眠呼吸暫停與低通氕，其中90%為OSA。OSA已成為卒中發(fā)病的獨(dú) 立危險(xiǎn)因素。特別值得注意的是，合并OSA的卒中 患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間更長，再發(fā)卒中及病死率增加。2011年美國心臟及卒中協(xié)會已將睡眠呼吸障礙列為卒中的一級預(yù)防危險(xiǎn) 因素。 
         與單純性卒中相比，合并OSA卒中患者具有下述臨床特點(diǎn)：(1) OSA患病率更高，但多為輕中度， 同時(shí)體位性O(shè)SA更多，這可能為其治療提供一些新思路。(2)夜間卒中發(fā)生率更高。這與OSA的發(fā)病 機(jī)制和臨床特點(diǎn)有關(guān)，也給本病的防控提出了新的挑戰(zhàn)。(3)這類患者除有腦血管疾病外，還常合并 多種血管疾病、代謝綜合征，特別是大動脈粥樣硬化 型卒中較多。此外，盡管卒中急性期過后睡眠障礙可能出現(xiàn)不同程度的改善，但如果不進(jìn)行積極干預(yù)， 其預(yù)后多不佳，故提醒醫(yī)生必須進(jìn)行積極主動的 干預(yù)。 為進(jìn)一步做好OSA與卒中共病的防控，除進(jìn)一步認(rèn)識這類疾病的臨床特點(diǎn)外，還必須深入了解 OSA與卒中這兩類疾病間的密切、復(fù)雜的關(guān)系。 
         

         1. OSA可以誘發(fā)和加重卒中。(1) OSA患者 夜間反復(fù)出現(xiàn)間歇性低氧和高碳酸血癥，低氧和 C02水平升高引起的化學(xué)性刺激及呼吸暫停后的努力呼吸引起的機(jī)械性刺激等，均會造成患者衣間反復(fù)覺醒、微覺醒、睡眠片段化、睡眠剝奪，同時(shí)交感神 經(jīng)活性增高，并引發(fā)一系列血流動力學(xué)改變，如外周血管阻力增加、血壓升高、心搏出量降低，腦血流降低。同時(shí)由于夜間胸內(nèi)壓大幅度波動，腦血流速發(fā)生急劇變化，導(dǎo)致血管內(nèi)剪切力明顯改變，加速血管 損害，促進(jìn)卒中的發(fā)病。(2)慢性低氧還可促使紅細(xì)胞生成素分泌增加，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血流 黏滯度增加，血流變慢。在缺氧情況下血管內(nèi)血小 板被激活、聚集，形成血栓，乃至逐漸形成粥樣斑塊， 造成微血管淤滯。此外，長期低氧和高碳酸可導(dǎo)致 腦水腫，顱內(nèi)壓增高，也會使腦血流減少，腦缺血。 (3)夜間慢性間歇性低氧相關(guān)的自由基形成和氧化應(yīng)激反應(yīng)性增加，均會參與卒中的發(fā)病。(4) OSA伴發(fā)的動脈粥樣硬化，特別是頸動脈粥樣硬化也是卒中的重要誘發(fā)因素。OSA容易引起和加重高血壓，而這種高血壓多半在夜間和清晨發(fā)生或加劇，也與卒中關(guān)系密切。 
         2．卒中進(jìn)一步促發(fā)和加重睡眠呼吸暫停。發(fā)生卒中后，中樞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致呼吸驅(qū)動降低，上 氣道神經(jīng)反射活動減弱，包括舌根松弛、后墜，軟腭肌肉功能失調(diào)、肌肉松弛、上氣道狹窄或關(guān)閉。而一呈發(fā)生OSA，動脈血氧飽和度進(jìn)一步降低，會使腦 直流進(jìn)一步減少，從而引發(fā)一系列癥狀，包括再發(fā)卒辛。此外，腦梗死后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害，釋放大量興奮性氨基酸等神經(jīng)毒性物質(zhì)，損害睡眠相關(guān)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦的功能。 為進(jìn)一步提高OSA與卒中共病的認(rèn)識，提高卒辛的防控水平，國內(nèi)部分睡眠呼吸病專家及神經(jīng)內(nèi)辭專家參考國內(nèi)外相關(guān)指南和大量科學(xué)文獻(xiàn)，共同割定了“阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共 識”（見本刊第657頁），希望能進(jìn)一步促進(jìn)睡眠呼吸與卒中兩個領(lǐng)域的溝通、交流與協(xié)作，深化對OSA的本質(zhì)與危害的認(rèn)識，提高卒中的防控水平。 
         參考文獻(xiàn) 
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         （本文編輯：胡朝暉）