中心靜脈導(dǎo)管在治療結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用及護(hù)理

         近年來，我國(guó)結(jié)核病依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)。2004年世界衛(wèi)生組織調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年新發(fā)結(jié)核病數(shù)量為世界第2，占全球每年新發(fā)結(jié)核病總數(shù)的15%，其數(shù)量達(dá)到133萬[1]。結(jié)核性胸膜炎是胸腔內(nèi)結(jié)核桿菌感染所致，是結(jié)核病的一種常見類型，也是目前臨床上的常見病。1999年，第四軍醫(yī)大學(xué)呼吸內(nèi)科在國(guó)內(nèi)運(yùn)用微創(chuàng)引流法對(duì)胸腔積液進(jìn)行治療，其他醫(yī)院也紛紛采用微創(chuàng)引流法治療結(jié)核性胸膜炎，取得了較好的效果[2]。

         1 督導(dǎo)化療結(jié)核病治療的關(guān)鍵手術(shù)是化療。在化療的全過程，護(hù)士要采取多種措施引導(dǎo)結(jié)核病患者堅(jiān)持全程化療，如向患者及其家人認(rèn)真解釋化療的主要作用，仔細(xì)講解用藥注意事項(xiàng)，密切關(guān)注服藥效果和及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等。選用2S(E)HRZP/4HR方案。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意體溫降至正常，胸腔積液吸收后逐漸減量至停藥，療程3～4周。每次口服潑尼松10 mg，3次/d。強(qiáng)化期住院治療，鞏固期門診治療，復(fù)治患者療程延長(zhǎng)3個(gè)月。

         2 胸腔穿刺術(shù)

         2.1 胸腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備：①心理護(hù)理：胸腔積液的臨床主要表現(xiàn)為胸痛和發(fā)熱。胸腔不斷滲出的積液造成患者的心肺和腎臟受到擠壓，造成患者呼吸變得困難?；颊邔?duì)結(jié)核性胸膜炎缺乏相關(guān)知識(shí)?；颊弑憩F(xiàn)焦慮、煩躁。因此，醫(yī)生和護(hù)士要及時(shí)了解患者的思想情況，多做解釋和安慰，消除患者顧慮，取得患者的積極配合和支持。②做好手術(shù)房間的消毒、手術(shù)器械和搶救藥品的準(zhǔn)備，超聲定位并做好標(biāo)記，選擇清潔、干燥的操作環(huán)境。③觀察生命體征密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，呼吸困難，立即吸氧，心率加快、血壓升高者應(yīng)通知醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

         2.2 胸腔穿刺術(shù)中配合：①手術(shù)前要挑選聚氨基甲酸乙酯中心靜脈留置導(dǎo)管，通過B超精確定位病灶部位，對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，將無菌孔巾鋪在皮膚上，使用2%利多卡因5 ml對(duì)患者局部麻醉，對(duì)胸膜腔穿刺，將長(zhǎng)導(dǎo)絲插入后拔出穿刺針，將留置導(dǎo)管插入胸腔后再拔出長(zhǎng)導(dǎo)絲，使用無菌敷料將中心靜脈導(dǎo)管固定，用肝素稀釋后對(duì)導(dǎo)管沖洗，接負(fù)壓吸引器進(jìn)行引流，對(duì)患者的機(jī)體反應(yīng)密切關(guān)注，一旦發(fā)現(xiàn)患者在胸穿時(shí)出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”時(shí)，立即停止手術(shù)，將患者平臥和對(duì)其吸氧等，使患者自行緩解“胸膜反應(yīng)”。②胸腔注射將異煙肼、丁胺卡那霉素及地塞米松注入胸腔，對(duì)結(jié)核桿菌進(jìn)行直接滅殺以減少胸液的滲出和加快吸收炎性反應(yīng)。將胸水抽盡，異煙肼0.3 g，丁胺卡那霉素0.2 g，地塞米松5 mg，用穿刺針或引流管直接注入胸腔內(nèi)，注藥后關(guān)閉引流管。1次/d，連續(xù)使用3 d。1989年，Monlton等人第1次運(yùn)用尿激酶成功治療了胸腔積液。該方法不僅治療的效果比較好，而且其不良反應(yīng)比較小，因而該療法迅速被各地廣泛使用于治療胸腔積液。有調(diào)查顯示，該療法對(duì)胸膜肥厚≤5 mm患者的治愈率約為 92%[3]。

         2.3 術(shù)后護(hù)理：①手術(shù)部位的觀察管周及皮下有無胸水滲出，觀察術(shù)后有無出血。妥善固定中心靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落，避免受壓、折曲。②對(duì)癥治療穿刺后的胸部疼痛使一些患者很難入睡，護(hù)士對(duì)那些疼痛承受力弱的患者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥治療或者使用止痛劑。③對(duì)置管處皮膚使用安爾碘進(jìn)行隔日消毒并更換固定無菌敷貼，以確保引流系統(tǒng)無菌和穿刺局部皮膚干燥清潔。④對(duì)放液引流速度進(jìn)行控制，不能過快和過多。放液要控制在1 000 ml以下，放液過多和過快會(huì)造成很多不良反應(yīng)，如胸腔壓力突然下降、縱隔擺動(dòng)導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭和急性休克，壓縮肺突然張開導(dǎo)致肺水腫等。⑤對(duì)引流液的數(shù)量、顏色、氣味和性質(zhì)等進(jìn)行認(rèn)真觀察和仔細(xì)記錄，密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。⑥保持引流管的通暢，由于引流管腔較細(xì)，加之纖維蛋白沉積物排出，導(dǎo)致引流管堵塞。所以，在每次引流前要使用20 ml的生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，使用3 ml肝素鈉鹽水進(jìn)行封管。注意，對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗時(shí)動(dòng)作要輕，以防止導(dǎo)管被損壞或造成胸腔黏膜的損傷。⑦向結(jié)核性胸膜炎患者宣傳經(jīng)常下床活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)他們下床活動(dòng)，防治并發(fā)癥的發(fā)生，包括肺部感染和肺不張等。⑧拔管的護(hù)理如果閉管24～48 h無不適或者B超和胸片顯示無胸腔積液，這時(shí)導(dǎo)管就可以拔出。

         3 出院指導(dǎo)
 

         患者一般經(jīng)1～2個(gè)月住院治療，癥狀改善，胸腔積液吸收后即要求出院，叮囑患者按時(shí)服藥，不要間斷，漏服以免影響治療效果。一定按醫(yī)囑服藥1年，服藥期間定期檢測(cè)肝功能，必要時(shí)加用保肝藥。術(shù)后每周復(fù)查1次B超，胸水大都在2～3周內(nèi)吸收，快1周。

         4 參考文獻(xiàn)

         [1] 王隴德.中國(guó)結(jié)核病控制現(xiàn)狀及展望[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(8):55.
 

         [2] 張志學(xué),黃玉琴,吳彤彬.應(yīng)用微創(chuàng)引流治療結(jié)核性胸膜炎[J].中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,5(4):70.
 

         [3] 胡建莢,陳 靜,唐秀媚,等.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(2):167.
 

         [收稿日期：2014-05-16 編校：鄭英善]