手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折42例臨床體會(huì)

        踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療是有效的方法。我院于2009年6月至2010年6月手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者42例，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。 
        1　臨床資料

        1.1　一般資料：42例患者，男32例，女10例，年齡19～74歲，平均37.5歲。車禍傷30例，墜落傷10例，扭傷2例;閉合性骨折40例，開放性骨折2例。全部患者術(shù)前均經(jīng)攝正、側(cè)位X線片和螺旋CT及三維重建檢查明確診斷。其中單純內(nèi)踝骨折3例，單純外踝骨折10例，雙踝骨折25例，三踝骨折4例，合并下脛腓關(guān)節(jié)分離9例。骨折按Lauge-Hansen法分類[1]，旋后外旋型16例，旋前外旋型12例，旋前外展型11例，旋后內(nèi)收型3例。受傷距手術(shù)時(shí)間3～7d，平均4.5d。 
        1.2　治療方法：所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉及常規(guī)止血帶下行切開復(fù)位固定術(shù)。手術(shù)順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝、下脛腓關(guān)節(jié)。若為開放性骨折，則手術(shù)入路視開放傷口的位置而定，一般先以清創(chuàng)傷口為手術(shù)入路，適當(dāng)延長(zhǎng)擴(kuò)大手術(shù)切口。若為閉合性骨折，其入路根據(jù)后踝骨折片的位置而定，外踝采用外踝后方沿腓骨后緣切口，內(nèi)踝采用內(nèi)側(cè)短弧形切口，需固定后踝時(shí)延長(zhǎng)外踝切口暴露。術(shù)中先用松質(zhì)骨螺釘固定后踝，再用鋼板或松質(zhì)螺釘固定外踝，后根據(jù)內(nèi)踝骨折情況選用松質(zhì)骨螺釘或張力帶鋼絲固定內(nèi)踝。合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，則于踝關(guān)節(jié)上2cm處用1枚長(zhǎng)皮質(zhì)螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定，方向從腓骨后外側(cè)向前25°，與踝關(guān)節(jié)水平，擰入此釘時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)呈背伸位。對(duì)于韌帶斷裂應(yīng)認(rèn)真修復(fù)三角韌帶及外側(cè)韌帶使之恢復(fù)生理功能，術(shù)后X線檢查滿意為止。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：肉眼觀察下解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)面外形輪廓光滑。 
        1.3　術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，術(shù)后抬高患肢，第2天即進(jìn)行活動(dòng)足趾鍛煉，踝關(guān)節(jié)水腫后，指導(dǎo)病人循序進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)鍛煉，使踝關(guān)節(jié)在無(wú)痛前提下逐漸達(dá)到生理活動(dòng)度，術(shù)后7天起進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～8周X線顯示骨折線模糊時(shí)，開始逐漸進(jìn)行負(fù)重行走練習(xí)。12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，待骨折愈合后再完全負(fù)重。本組患者術(shù)后均未采用石膏外固定。 
        1.4　療效判定：采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[2]，根據(jù)患者主訴、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、工作能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、外觀及X線片進(jìn)行評(píng)定。96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。 
        2　結(jié)果

        本組42例術(shù)后X線片檢查顯示骨板對(duì)位良好，達(dá)解剖復(fù)位，切口全部Ⅰ期愈合。全部得到隨訪，時(shí)間為6～18個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。優(yōu)28例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.5%。 
        3　討論

        踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的3.92%[3]，負(fù)重活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)承受1.25～5.5倍體重的力[4]，治療上需要精確的解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，以確保關(guān)節(jié)早期活動(dòng)以及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。目前認(rèn)為，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折有效的方法。手術(shù)治療可及時(shí)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及下脛腓關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定有利于踝關(guān)節(jié)的修復(fù)和早期活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組42例均行手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)平均14個(gè)月隨訪，評(píng)分滿意，功能恢復(fù)理想，優(yōu)良率達(dá)90.5%，與文獻(xiàn)[5～7]報(bào)道的結(jié)果相一致?？梢娛中g(shù)治療能達(dá)到滿意的解剖復(fù)位，固定牢固，減少外固定時(shí)間，利于早期功能鍛煉，同時(shí)修復(fù)韌帶處理其他合并傷，故手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折能更有效的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。 
        踝關(guān)節(jié)骨折后踝部多腫脹嚴(yán)重，早期因軟組織覆蓋少，皮膚菲薄，筋膜內(nèi)缺乏脂肪，皮下組織疏松，故主張及早手術(shù)治療，避免張力性水泡形成及骨折端壓破所致皮膚壞死。目前主張其佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后8小時(shí)以內(nèi)，對(duì)閉合性損傷，可力爭(zhēng)在傷后48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，否則要等組織腫脹消退后再行手術(shù)。對(duì)開放性損傷，必須急診清創(chuàng)，如清創(chuàng)，創(chuàng)面許可，可一期行內(nèi)固定手術(shù)。合并有復(fù)合傷不能及時(shí)手術(shù)的患者，應(yīng)待生命征平穩(wěn)，全身情況好轉(zhuǎn)，局部腫脹和水泡消退后再手術(shù)[8]。本組患者受傷距手術(shù)時(shí)間為3～7d，平均4.5d，術(shù)后未發(fā)生術(shù)口周圍皮膚壞死。提示踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)宜根據(jù)骨折類型、損傷程度有就診時(shí)間確定。 
        踝關(guān)節(jié)骨折治療目的是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，以及避免后期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這就要求關(guān)節(jié)面需解剖復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵，而解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折的中心環(huán)節(jié)。本組患者均采用切開直視下復(fù)位，術(shù)中先用松質(zhì)骨螺釘固定后踝，再用鋼板或松質(zhì)骨螺釘固定外踝，后根據(jù)內(nèi)踝骨折情況選用松質(zhì)骨螺釘或張力帶鋼絲固定內(nèi)踝。合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，則于踝關(guān)節(jié)上2cm處用1枚長(zhǎng)皮螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定。值得注意的是：①對(duì)外踝骨折的治療盡可能解剖復(fù)位，牢固內(nèi)固定，才能防止晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因腓骨與外踝有生理上的10～15°外翻角，當(dāng)置入踝鋼板時(shí)，其鋼板下方應(yīng)向外預(yù)彎成10～10度角，適合外踝弧度，從而防止踝上移，踝穴增寬，達(dá)到減少后關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生。②置入內(nèi)踝螺釘時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)脛后肌腱的損傷及大限度地減少與之接觸，對(duì)防止術(shù)后疼痛及對(duì)功能的影響有重要意義。③下脛腓關(guān)節(jié)分離可導(dǎo)致踝穴增寬，腓骨向上或向非外移位，同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)用螺釘固定，并修復(fù)斷裂韌帶，以防產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 
        總之，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療關(guān)鍵在于正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，以及術(shù)中良好的解剖復(fù)位和牢固的內(nèi)固定和術(shù)后功能鍛煉是提高療效的關(guān)鍵。 
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