經(jīng)陰道腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用

        經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(nature orifice translu- urinal endoscopic surgery, NOTES)是指通過人體自然腔道(陰道、胃、膀眺、結(jié)直腸、食管等)向體內(nèi)置人內(nèi)鏡器械進(jìn)行操作的一種新型微創(chuàng)外科手術(shù)方式，根據(jù)是否建立經(jīng)皮輔助通道將NOTES分為混合NOTES < Hybrid NOTES)和完全NOTES CPure NOTES)兩種。2002年，Gettman等在豬動物模型上成功施行了經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)，認(rèn)為經(jīng)陰道NOTES是安全可行的。2004 年Kalloo等在豬動物模型上使用內(nèi)鏡成功經(jīng)胃途徑施行腹腔探查和肝活檢術(shù)。同年，Rattner 等招一在人體身上施行經(jīng)胃NOTES闌尾切除術(shù)。隨后掀起了NOTES研究的高潮.使微創(chuàng)外科進(jìn)人到一個全新的階段。目前認(rèn)為經(jīng)陰道途徑是 NOTES中好的一種手術(shù)人路。
 

        1.經(jīng)陰道NOTES的優(yōu)勢 
        經(jīng)陰道途徑施行手術(shù)對于婦產(chǎn)科大夫來說并不陌生，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域已有很多的關(guān)于此方面的文獻(xiàn)報告，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)陰道NOTES 因其獨(dú)特的優(yōu)勢也越來越受到泌尿外科大夫的關(guān)注.主要包括以下幾個方面:①術(shù)后美容效果好，無皮膚切口，盡可能減小手術(shù)對患者以后生活所造成的心理影響。②陰道壁切日的開放和關(guān)閉可以在直視下很容易的完成，且切口感染率很低，容易愈合。③經(jīng)陰道途徑更容易取出手術(shù)標(biāo)本，尤其是體積較大的手術(shù)標(biāo)本如腎臟。④由于切口較小，可以減少術(shù)中麻醉劑量.大大降低了麻醉風(fēng)險，減輕術(shù)后疼痛.預(yù)防切口病的發(fā)生且患者住院時間明顯縮短。③對于肥胖和腹壁大面積損傷患者，經(jīng)陰道 NOTES也同樣適用。此外經(jīng)陰道NOTES是否會影響女性性功能一直是大家比較關(guān)注的問題，目前的研究表明，經(jīng)陰道NOTES很少引起女性性功能障礙。 
        2.不同適應(yīng)癥中的臨床應(yīng)用

        近幾年.隨著各國泌尿外科手術(shù)醫(yī)生劉一經(jīng)陰道 NOTES研究的不斷深人，經(jīng)陰道NO"I}ES的研究也由動物模型逐步過渡到臨床應(yīng)用。在施行經(jīng)陰道NOTES手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，目前認(rèn)為以下幾種情況不宜施行該手術(shù):①未婚或未生育女性患者②陰道狹窄者。③標(biāo)本太大不宜自陰道取出者，一般腎臟橫徑<7 cm為宜。④既往有盆腔手術(shù)史者應(yīng)慎用此術(shù)式⑤陰道感染或?qū)m頸 糜爛嚴(yán)重者。目前該技術(shù)已成功應(yīng)用于多項(xiàng)泌尿外科手術(shù)中。 
        2.l切除中的應(yīng)用 傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)由于切口小、美容效果好等優(yōu)勢在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已基本取代泌尿外科開放手術(shù).然而施行腹腔鏡腎切除手術(shù)時由于腎標(biāo)本較大需要延長腹部皮膚切口才能取出腎臟，這就大大削弱了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。早在1993 年Breda等就提出經(jīng)陰道取出經(jīng)腹腔鏡切除的腎臟，隨后各國泌尿外科手術(shù)醫(yī)生在動物模型上進(jìn)行了大量的經(jīng)陰道NOTES腎切除手術(shù)，均取得了較好的手術(shù)效果.2008年Branco 等報道了1例在人體身上實(shí)施經(jīng)陰道 NOTES聯(lián)合腹腔鏡腎切除術(shù)，經(jīng)陰道后宵窿置人一個可彎曲腹腔鏡，在腹部置人2個5 mm的Trocar，成功為1例23歲女患者實(shí)施右側(cè)無功能腎切除術(shù)，整個手術(shù)時間為170 min，術(shù)中失血30 ml. 患者無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，12小時后出院。2009 年Sote1。等成功為1例65歲女患者實(shí)施經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合腹腔鏡腎腫瘤切除術(shù).與以往需要在腹部置人兩個Trocar不同的是這次只在臍部置人一個Triport，沒有臍部以外的手術(shù)切口.這樣臍部皮膚皺褶就會很好的隱藏皮膚切口，大大提高了手術(shù)美容效果，同時這也證明了經(jīng)陰道NOTES腎腫瘤切除是可行的。
       

         2009年Kaouk等完成了首例完全經(jīng)陰道NOTES腎切除術(shù)，采用陰道后彎窿3 cm切口，將經(jīng)過改良的Gelport系統(tǒng)置人陰道內(nèi).將腎標(biāo)本自陰道取出，手術(shù)耗時420 min，術(shù)中失血50ml，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。完全經(jīng)陰道腎切除術(shù)真正實(shí)現(xiàn)了“腹部無切口，手術(shù)無癖痕”的美容效果，但由于操作器械不能形成有效地“操作三角”，操作器械間不可避免會相互碰撞干擾，這就增加了手術(shù)難度，同時手術(shù)時間過長，術(shù)者很容易疲勞，目前缺乏特定用于NOTES的操作器械和工作平臺。2010年P(guān)orpiglia沉為5例患者施行經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合微型腹腔鏡腎切除術(shù)，經(jīng)陰道壁置人1個12 mm的port，在臍部置入1個僅3. 5 mm的port，另外2個3. 5 mm的port放置位置與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除的port位置相同，將標(biāo)本自陰道取出，手術(shù)平均時間為120 min，術(shù)中平均失血量為160 ml，均無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。該術(shù)式大的一個優(yōu)勢就是美容效果好，由于腹壁上3. 5 mm的微小切口不需要縫合，所以切口愈合后肉眼幾乎看不到，且切口愈合較快，另外該手術(shù)操作步驟相對于完全經(jīng)陰道DOTES腎切除要簡單，手術(shù)耗時僅120 min，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除手術(shù)相似，明顯短于完全經(jīng)陰道DOTES腎切除所需時間，該術(shù)式為實(shí)施腎切除提供了更多的選擇。

        由于經(jīng)陰道NOTES具有避免腹部較大切口，減輕術(shù)后疼痛，減少切口廟的發(fā)生及美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，因而經(jīng)陰道NOTES在腎移植活體供腎的切除中也得到廣泛應(yīng)用，2009年Allaf等就成功施行了1例腹腔鏡供體腎切除并經(jīng)陰道取出的手術(shù)。2011年Alcaraz等納人2009年7月一2010 年10月施行的20例經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合腹腔鏡供體腎切除與同期施行的20例傳統(tǒng)腹腔鏡供體腎切除進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合腹腔鏡供體腎切除腎熱缺血時間(5 min)比腹腔鏡供體腎切除腎熱缺血時間(2. 6 min)長，但兩組的移植腎功能和肌配情況并沒有明顯不同，進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合腹腔鏡供體腎切除術(shù)的安全性及可行性。 
        2. 2腎上腺腫瘤切除術(shù) 經(jīng)陰道NOTES可直接進(jìn)人腹膜后間隙施行腎上腺切除，這就避免了對腹腔臟器的干擾，有效減少了術(shù)后粘連的發(fā)生。Perretta等在豬動物模型和尸體模型上成功施行了經(jīng)陰道NOTES腹膜后間隙腎上腺切除，并表明對于有腹部手術(shù)史和肥胖的患者尤為適用。2010年鄒曉峰等在全球率先開展經(jīng)陰道NOTES聯(lián)合腹腔鏡腎上腺腫瘤切除的臨床應(yīng)用，共對4名患者進(jìn)行手術(shù)，成功完成3例，術(shù)后恢復(fù)良好，1例成功切除瘤體，因術(shù)中損傷脾臟，改行開放性脾切除術(shù)。由此可見經(jīng)陰道 NOTES聯(lián)合腹腔鏡腎上腺切除是切實(shí)可行的，具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)、術(shù)后美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床中選用。 
        2.3腎腫瘤冷凍消融術(shù)

        隨著冷凍消融技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上運(yùn)用冷凍消融術(shù)對原發(fā)性小腎癌進(jìn)行治療的應(yīng)用原來越廣泛，然而能否將冷凍消融術(shù)同經(jīng)陰道NOTES結(jié)合起來治療腎臟局部腫瘤一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。 Crouzet等;在豬動物模型上成功施行了經(jīng)陰道 NOTES聯(lián)合冷凍消融術(shù)治療腎腫瘤，并指出經(jīng)陰道NOTES能夠在內(nèi)鏡直視下分離出足夠的手術(shù)空間以施行腎臟冷凍消融術(shù)，從而避免了對周圍臟器的損傷，同時在內(nèi)鏡直視下經(jīng)皮導(dǎo)人冷凍消融探頭，對于手術(shù)定位及手術(shù)的范圍都有一個很好的監(jiān)測作用，手術(shù)平均時間為83 min，未發(fā)生腹部及盆腔臟器損害，并表明施行完全經(jīng)陰道NOTES腎臟冷凍消融術(shù)的可能。 
       

         2. 4腎囊腫去頂術(shù)

        2010年12月鄒曉峰等在國內(nèi)率先開展了完全經(jīng)陰道NOTES腎囊腫去頂術(shù)，患者取截石位，自陰道后彎窿置入Triort，自此置人0°遠(yuǎn)端可彎曲腹腔鏡及普通操作器械，充分游離右腎囊腫，切除外露囊壁并取出，止血后留置盆腔引流管，關(guān)閉切口，手術(shù)時間為75 min，術(shù)中失血量約為 20 ml，無術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。完全經(jīng)陰道NOTES 腎囊腫去頂術(shù)僅在陰道后彎窿有一3 cm切口，傷口容易愈合，手術(shù)美容效果。隨著技術(shù)不斷成熟及相關(guān)特殊器械的不斷研發(fā)，完全經(jīng)陰道 NOTES腎囊腫去頂術(shù)在臨床上應(yīng)用前景廣闊。 
        3新技術(shù)在經(jīng)陰道NOTES中的應(yīng)用

        經(jīng)陰道NOTES技術(shù)大的缺陷就是操作器械間不能形成有效的“操作三角”，手術(shù)中操作器械會不可避免地相互碰撞，顯著降低了手術(shù)的有效性和安全性。隨后泌尿外科醫(yī)生將磁性錨定導(dǎo)航系統(tǒng)(rnagnetic anchoring and guidanCe System， MAGS)應(yīng)用于經(jīng)陰道NOTES手術(shù)中，有效地解決了不能形成“操作三角”的問題，進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性。MAGS是指通過外置的磁性控制系統(tǒng)控制置人腹腔的操作器械(如影像系統(tǒng)、拉鉤、組織分離器等)，從而使腹腔內(nèi)的操作器械能夠自由移動，打破了“操作三角”的限制，使泌尿外科醫(yī)生操作起來更為方便。 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，具有效率高、穩(wěn)定性好、提高手術(shù)靈活性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)。目前世界上先進(jìn)的機(jī)器人為da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)，相對于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)更容易掌握，同時能夠?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生提供三維立體圖像。機(jī)器人操作系統(tǒng)在經(jīng)陰道NOTES中的研究也倍受關(guān)注。Haber等在動物模型上運(yùn)用機(jī)器人輔助的腹腔鏡技術(shù)同時經(jīng)陰道和臍部手術(shù)人路置人機(jī)械臂成功施行了腎盂成形術(shù)、腎全切及腎部分切等手術(shù)，擴(kuò)展了經(jīng)陰道NOTES在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用。 
        4總結(jié)
 

        任何一項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展、成熟和完善都是要克服很多困難的，經(jīng)陰道NOTES的發(fā)展也同樣面臨很多困難。目前經(jīng)陰道NOTES主要的缺陷在于還沒有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，缺乏大樣本的多中心、前瞻性隨機(jī)對照研究，以評估經(jīng)陰道NOTES 和傳統(tǒng)腹腔鏡在一些手術(shù)方式選擇上的優(yōu)劣。此外，在患者的選擇上經(jīng)陰道NOTES也受到很多限制。 近幾年經(jīng)陰道NOTES技術(shù)取得了較快的發(fā)展，為微創(chuàng)外科的發(fā)展提供了新的方向，在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。隨著操作技術(shù)的不斷進(jìn)步、操作器械和相關(guān)設(shè)備的不斷研發(fā)，經(jīng)陰道 NOTES技術(shù)也將迎來更好的發(fā)展，應(yīng)用前景廣闊。 
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