心腦血管疾病患者急診救治的研究進展

        心腦血管疾病是一種嚴重威脅人類健康，尤其是50歲以上中老年人健康的常見疾病，疾病的發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率均較高，心腦血管急癥起病急、發(fā)展快，疾病及早有效的急救措施對降低死亡率、改善患者預后有著重要的作用。心腦血管疾病有效急診救治對挽救患者生命有著重要的意義，目前臨床中替羅非班、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及溶栓治療對急性冠脈綜合征有較好的療效;自動體外除顫器對治療致命心律失常將發(fā)揮重大意義;心臟再同步治療除顫器及基因、干細胞治療是目前急性心力衰竭治療領域研究熱點;腦出血治療方法各有優(yōu)劣，融急診影像、手術、護理相結合的一體化救治模式將成為未來的發(fā)展趨勢。近年來，隨著醫(yī)學水平的不斷提高，越來越多的新藥及治療方法被應用于心腦血管疾病治療中，心腦血管疾病的急診救治方面也取得了較大進步，現(xiàn)將有關研究進展綜述如下。
 

       1 心血管急癥
 

       1.1 急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征(ACS)是心肌缺血急性發(fā)作的一組綜合征，包括急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]。ACS院前救治要求快速啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)，藥物救治主要是采用硝酸酯類的藥物，現(xiàn)階段主要使用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療是ACS標準的治療方案，其確切療效已得到大量臨床研究證實[2-3]。有研究者發(fā)現(xiàn)ACS患者10：00時夜間服用阿司匹林及氯吡格雷血小板聚集率明顯低于日間服藥，認為抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷夜間服用的效果優(yōu)于日間服用[4];血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑目前應用較多的為替羅非班。劉曉霞等臨床研究發(fā)現(xiàn)替羅非班可減弱 ACS患者血小板CD40L、血清MMP-9表達，對預防ACS患者進一步心臟缺血事件有積極作用[5]。ACS救治中如無禁忌證還可行溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，目前PCI術中常采用替羅非班進行抗凝治療。胡文宇等通過文獻分析發(fā)現(xiàn)對于國內(nèi)ACS患者而言冠狀動脈內(nèi)患注射替羅非班對改善患者術后心肌血流灌注的效果優(yōu)于單純靜脈注射[6];劉弢等臨床研究發(fā)現(xiàn)高危急性ACS患者PCI前早期應用替羅非班能顯著改善術前靶血管血流及術前術后心肌灌注，效果及安全性優(yōu)于PCI術前即刻應用[7]。
 

       1.2 致命心律失常：致命心律失常治療的原則是先對原發(fā)病治療及各種發(fā)病原因進行及時消除。藥物治療目前臨床應用為廣泛的為胺碘酮，王少雄等臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于常規(guī)治療無效的AMI并發(fā)致命性心律失?；颊呒佑冒返馔擅黠@提高療效，且治療中不良反應發(fā)生率較低[8]。近年來，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，自埋藏式自動心臟復律除顫器(ICD)被越來越多地應用于臨床中，目前已逐漸成為致命性室性心律失常和預防心臟性猝死的非藥物治療方案，且被認為是治療致命性室性心律失常有效的方法，但患者可發(fā)生ICD電風暴等并發(fā)癥[9]。自動體外除顫器(AED)從某種意義上來講是一種急救新觀念，其有別于傳統(tǒng)的除顫器，可通過內(nèi)置的電腦分析、確定發(fā)病者是否需要除顫，使早期除顫成為可能，但目前國內(nèi)臨床應用的報道較少。
 

       1.3 急性心力衰竭：2010年我國首部急性心力衰竭診斷治療指南指出，急性心力衰竭的診斷應依據(jù)病史、癥狀體征及基本檢查方法，初始治療包括機械通氣或面罩吸氧、開放靜脈通道后給予利尿、擴血管、強心等，初始治療病情仍不能緩解或控制的在優(yōu)化藥物的基礎上考慮采用血液凈化、主動脈內(nèi)球囊反搏術(IABP)等非藥物治療方法進行進一步治療。心臟再同步治療是心力衰竭治療新技術，張步春等通過對近年來相關文獻分析發(fā)現(xiàn)，心臟再同步治療除顫器(CRTD)對心力衰竭患者的預后可能由于心臟再同步起搏器(CRT)[10]。基因及干細胞治療近年來已成為領域中的研究熱點，但仍屬于探索階段，目前尚未能推廣。
 

       2 腦血管急癥
 

       2.1 腦出血：腦出血多因血壓升高引發(fā)病變導致腦血管破裂，患者一旦發(fā)生腦出血，血腫分解的產(chǎn)物、損傷的腦組織就會釋放出血管活性物質，破壞血腦屏障，加重腦水腫、致使顱內(nèi)血壓升高、局部腦血流量發(fā)生一定的變化等[11]。病情惡化多出現(xiàn)在發(fā)病前3天左右，所以針對腦出血早期患者，必須及時診斷、治療。從理論上來講外科手術治療腦出血有著內(nèi)科所不具備的優(yōu)勢，但傳統(tǒng)開顱術創(chuàng)傷大、恢復慢，同時內(nèi)科治療也貫穿于病程始終。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術被逐漸應用于腦出血治療中，且被認為是一種可獲益的治療方法[12]。方體定向血腫吸引術是近年來興起的一種快速定位的微創(chuàng)手術，孫樹杰等臨床研究認為，方體定向血腫吸引術治療老年高血壓殼核出血可降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短住院時間，改善遠期預后[13]。
 

       2.2 急性缺血性腦卒中：該病又被稱為腦梗死，其病理生理學機制主要有形成血栓、血塞以及血流動力學混亂等。大部分腦梗死患者是由于血栓堵塞動脈引起的，為及縮減缺血腦組織壞死，改善腦梗死預后，可以復流缺血區(qū)域、保護缺血腦組織、增加閉塞血管的再流通概率，進而減少通暢后的并發(fā)癥[14-15]。急性腦梗死主要急救的是可逆性缺血組織(半暗帶)治療時間窗十分關鍵，2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》將重組織型的纖維蛋白溶酶原激活劑的靜脈溶栓時間窗時間提高至4.5 h，重點強調(diào)了溶栓治療當前重要的是恢復血流措施，同時可適當放寬基地動脈血栓溶栓治療時間。很多醫(yī)學界的專家們提出了個體化溶栓方案，建議把一部分患者的溶栓時間窗擴大到9 h，但該結論尚需進一步研究論證。綜上所述，心腦血管急癥的發(fā)病很急，且病情復雜，發(fā)展變化很快?；颊咭坏┌l(fā)病好進行現(xiàn)場搶救，但是各地醫(yī)療條件、 醫(yī)生技能存在很大差別。所以，提高醫(yī)生對心腦血管疾病的急診救治水平，建立高效急救轉運中心協(xié)作系統(tǒng)，形成急診影像、手術、護理相結合的一體化救治模式將成為未來的發(fā)展趨勢。
 

       3 參考文獻
 

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       [收稿日期：2013-12-28 編校：徐強]